Quadro clínico
Avaliação imediata da frequência cardíaca, pressão arterial, pulsos centrais e periféricos, perfusão cutânea, cerebral e renal, avaliação da diurese.
A hematêmese é confirmada pela observação de sangue vivo ou digerido no vômito ou pela drenagem da sondagem nasogástrica (valor preditivo de 93%).
No toque retal verifica-se a presença de melena, hematoquezia e sangue oculto nas fezes.
Hemoglobina e hematócrito seriados, plaquetas, provas de coagulação, uréia, creatinina, provas de função hepática e gasometria arterial são exames indicados na avaliação da HDA.
Uma relação entre a uréia e creatinina maior que 100 é sugestiva de HDA. A endoscopia digestiva alta (EDA) apresenta sensibilidade diagnóstica de até 95%.
A EDA deve ser realizada em até seis horas nas situações de alto risco: idosos, cirróticos, choque mantido após expansão volêmica adequada e sinais de hemorragia volumosa, persistente ou ressangramento.
Tratamento clínico
Manutenção das condições cardiorrespiratórias: Prevenir aspiração
Reposição volêmica: Iniciar com cristalóides.
Outras medidas terapêuticas:
“A e B” – Manutenção das vias aéreas. A intubação traqueal está indicada quando há risco de aspiração por hematêmese volumosa ou rebaixamento do nível de consciência.
“C” – Acesso venoso: Infusão imediata de cristalóides e concentrado de hemácias conforme o estado hemodinâmico. O hematócrito deve ser mantido entre 25 e 30%.
“D” – Correção de déficits de coagulação e distúrbios eletrolíticos. Drogas para o tratamento da doença péptica (ranitidina ou omeprazol IV), octreotide e antibioticoterapia profilática nos pacientes cirróticos.
“E” - Endoscopia digestiva alta: reduz a mortalidade, complicações e custos hospitalares. Para o tratamento da hemorragia digestiva alta varicosa há como opções terapêuticas: balão de Sengstaken-Blakemore (na indisponibilidade ou falha do tratamento endoscópico) e TIPS (“transjugular intrahepatic portosystemic shunt”).
Esclerose ou ligadura elástica endoscópica das varizes de esôfago exerce papel fundamental no manejo dos pacientes cirróticos, pois permite a confirmação do local do sangramento concomitante com o tratamento, sendo esta a terapia de escolha na maioria dos casos.
Após o tratamento com escleroterapia está indicada a utilização de bloqueadores H2, sucralfato ou inibidores da bomba de próton no intuito de prevenir e tratar as complicações descritas anteriormente.
Tamponamento com balão (Sengstaken-Blakemore)
A indicação do tamponamento com balão está cada vez mais restrita e não deve ser utilizado como primeira alternativa, limitando-se apenas aos casos de hemorragia maciça não controlada com a terapia endoscópica e/ou farmacológica. Este tamponamento produz uma hemostasia temporária através da compressão direta das varizes na junção esofagogástrica, sua eficácia varia de 40% a 90%. A recidiva do sangramento pode ocorrer em aproximadamente 50% dos casos nas primeiras 24 horas após a desinsuflação do balão.
Shunt Portosistêmico Transjugular Intra-Hepático
A intervenção radiológica permite a colocação de uma prótese conectando a veia hepática e a veia porta. O shunt portosistêmico transjugular intra-hepático (TIPS) está indicado na fase aguda quando o tratamento endoscópico não for efetivo, que é definido como a hemorragia varicosa recorrente após duas intervenções endoscópicas, durante a mesma internação, promove a hemostasia em 73% a 96% dos casos.
A encefalopatia pode ocorrer em 25% a 75% dos casos.
Principais medicamentos utilizados para tratamento da HDA.
MEDICAMENTOS |
DOSE |
PRINCIPAIS EFEITOS COLATERAIS |
ANTIÁCIDOS
ANTAGONISTA DE RECEPTOR H2
Cimetidina
INIBIDOR DA BOMBA DE PRÓTON
CITOPROTEÇÃO Misoprostol (agonista da prostaglandina) VASOCONSTRIÇÃO
Somatostatina
Octreotida (análogo da somatostatina)
b-BLOQUEADORES
ANTIBIÓTICOS* Claritromicina Metronidazol |
- 0,5-1,0 ml/Kg/dose 1-4 h VO, não exceder 30 ml/dose e ajustar para manter pH gástrico > 4
- 4 a 6 mg/Kg/dia dividido 3 doses IV ou de 6 a 10 mg/Kg/dose dividido 2-3 doses VO, máximo de 150mg/dose. Infusão contínua de 0,1 a 0,25mg/Kg/h.
- 20 a 24 mg/Kg/dia dividido 4 doses IV ou VO, máximo de 2,4g/dia. - 0,7-3,3 mg/Kg/dose cada 12-24h IV ou VO, máximo 40mg.
- 1g/1,73m²/dose dividido em 4 doses VO, máximo de 4g/dose.
- 0,3U/Kg IV em 20 a 30 minutos, máximo de 20U. Seguido de infusão contínua de 0,001U/Kg/min, podendo ser aumentada a cada 2h até atingir 0,01U/Kg/min. - 0,5-1mg/Kg/dia dividido em 3 doses. Ajustar de acordo com a freqüência cardíaca. - 20mg/Kg/dose cada 12h VO, máximo de 1,5 g |
- Risco de pneumonia nosocomial, diarréia, constipação, interferência com absorção de medicamentos, depleção de fósforo e hipermagnesemia. - Arritmias cardíacas, neurotoxicidade, interação medicamentosa, nefrotoxicidade, cefaléia, insônia e distúrbios gastrintestinais. - Arritmias cardíacas, neurotoxicidade, interação medicamentosa, nefrotoxicidade, hepatotoxicidade, cefaléia, insônia, mialgias, reações hipersensibilidae e distúrbios gastrintestinais. - Diarréia, cefaléia e reações cutâneas.
- Constipação e náuseas. - Náuseas, diarréia, distúrbios ginecológicos.
- Arritmias cardíacas, isquemia miocárdica e cerebral, hipertensão arterial e hiponatremia.
- Efeitos cardiovasculares discretos, náuseas e vertigem.
- Efeitos cardiovasculares discretos, náuseas e vertigem.
- Broncoespasmo, insuficiência cardíaca, bradiarritmias e hipotensão.
- Reações de hipersensibilidade, náuseas e diarréia. |
*Para 80% a 90% de erradicação do H. pylori usar claritromicina + metronidazol ou claritromicina + amoxicilina juntos com omeprazol duas vezes por dia por 1 a 2 semanas. IV= intravenoso, VO = via oral.
A combinação do tratamento endoscópico com a octreotide apresenta uma efetividade maior com menor risco de complicações.
Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico das varizes de esôfago incluem a criação de um dos variados tipos de shunts portosistêmicos portocava ou esplenorenal e cirurgias de transecção esofágica e/ou devascularização.
As indicações para colocação dos shunts portosistêmicos estão restritas devido ao sucesso da terapia endoscópica e farmacológica para controle da HDA e, também, pelos avanços alcançados no transplante hepático com melhora da sobrevida.
Prevenção secundária de sangramento
A prevenção secundária com b-bloqueadores está indicada em todos os pacientes após o episódio de sangramento. Inúmeros estudos demonstraram a eficácia destes agentes, em geral reduzem o risco de ressangramento ao redor de 40% e de mortalidade de 20%.
Os benefícios da escleroterapia têm sido confirmados pela maioria dos estudos e há uma diminuição da recidiva e da mortalidade quando utilizada em combinação com a terapia farmacológica.
A ligadura elástica parece estar relacionada com melhora da sobrevida e com índices de recidiva ainda menores e apresenta a vantagem de necessitar de menor número de sessões e mínimo risco de complicações.
A ligadura elástica seguida de escleroterapia para obliteração de pequenas varizes residuais parece ser mais efetiva em prevenir a recorrência das varizes com menor risco de complicação.
O transplante hepático é o tratamento definitivo para os pacientes cirróticos com episódios recorrentes de HDA por varizes esofágicas e doença hepática avançada e devem ser considerados em todos os casos.
O TIPS, ao contrário dos shunts cirúrgicos, não comprometem a realização de transplante posteriormente.
