Infecções Pós Transplante
A infecção é freqüente após transplante hepático e uma das principais causas de mortalidade precoce. A mortalidade diminuiu nos últimos anos, estando atualmente em 10%, comparado aos 50% nos anos 80. Estudos mostram que das infecções, cerca de 55% a 60% são bacterianas, 20% fúngicas e 20% virais.
- Infecção bacteriana: a maior incidência ocorre no período pós operatório imediato.
- Alguns fatores de risco estão relacionados: tempo de cirurgia, politransfusão sanguínea, anastomose colédoco-jejunal em Y de Roux, necessidade de reoperações, procedimentos invasivos e infecção por citomegalovírus. A topografia mais frequente das infecções bacterianas é o sítio cirúrgico, seguido do trato biliar e pulmão. Os agentes etiológicos mais encontrados são os bacilos aeróbios gram-negativos, variando os tipos conforme a flora predominante em cada centro de transplante, sendo comum o isolamento de germes multiresistentes.
- Infecção fúngica: a maior incidência ocorre nas primeiras oito semanas de pós-operatório, sendo fatores de risco o uso de altas doses de corticosteróides ou anticorpos antilinfocíticos, uso de antibióticos de largo espectro, transfusão de grande quantidade de sangue e derivados, tempo cirúrgico, complicações vasculares e ou biliares, necessidade de diálise, retransplante e transplante por hepatite aguda grave. Candida albicans é o agente mais comum (90%), seguido por espécies de Aspergilus (5%) e Crytococcus (4%). Os principais locais envolvidos são: o trato gastrintestinal, o sítio cirúrgico, o trato urinário e o pulmão. A maioria dos quadros é localizada, de tratamento relativamente fácil, e a profilaxia está indicada nos casos de alto risco (retransplante, transplante por insuficiência hepática aguda grave e receptores em uso de anticorpos antilinfocíticos).
- Infecção viral: são claramente relacionadas ao grau de imunossupressão, estando envolvidas não só no desencadeamento imediato de sinais e sintomas, mas também em efeitos indiretos, como rejeição e desenvolvimento de doenças linfoproliferativas.
- Herpes simples – aparece precocemente, a partir da primeira semana, na ausência de profilaxia viral.
Incide geralmente em pacientes submetidos a maior imunossupressão e o acometimento visceral é raro.
- Citomegalovírus (CMV) - é a infecção viral mais frequente após o transplante, incidindo em cerca de 40 a 70% dos pacientes. A doença definida como infecção sintomática, com efeitos citopáticos viral ou cultura positiva, ocorre em aproximadamente metade dos pacientes infectados.
Ocorre geralmente nos primeiros três meses de pós-operatório, usualmente por transmissão durante o procedimento (transfusão sanguínea ou enxerto) em paciente soronegativo, ou reativação da doença primária em paciente com IgG previamente positiva. São pacientes de maior risco os previamente soronegativos e pacientes que recebem maior imunossupressão, especialmente anticorpo murinico monoclonal (OKT3).
Grupos que têm indicação de profilaxia ou terapia preenptiva. A droga de escolha para o tratamento é o ganciclovir, podendo se associar imunoglobulina específica nos casos graves.
- Vírus Epstein Barr: A incidência de infecção sintomática após o transplante é de aproximadamente 2%, sendo também de ocorrência mais tardia, após o terceiro mês. O efeito crítico do EBV é seu papel na patogênese de doenças linfoproliferativas.
Agentes virais menos frequentes são o vírus varicela-zoster, o adenovírus e o herpes vírus 6.
Outras infecções, embora raras, podem ocorrer e devem ser pesquisadas em quadros febris, mesmo que tardios, após o transplante, como tuberculose, infecções por Trichosphorun beigelii e a listeriose.
Infecções virais oportunistas pós - transplante
Herpes simples
A principal manifestação do herpes simples, uma infecção causada por vírus, é a presença de pequenas vesículas agrupadas que podem aparecer em qualquer parte do corpo, mas que em geral surgem nos lábios e nos genitais. (imagem 1) Nos lábios, elas se localizam preferencialmente na área de transição entre a mucosa e a pele e de um lado só da boca, embora na primeira infecção possam ocorrer quadros mais extensos. (imagem 2)
A irrupção das lesões cutâneas é precedida por alguns sintomas locais como coceira, ardor, agulhadas, formigamento, mas em torno de uma semana o problema desaparece.
Entretanto, a primeira infecção pelo herpes vírus costuma ser mais grave e o 
restabelecimento completo, mais demorado. As lesões podem espalhar-se pelos dois lados da face ou dentro da boca com aspecto semelhante ao das aftas. Na fase final da evolução da doença, é comum o aparecimento de crostas. (imagem 3)
O herpes simples não deve ser confundido com o herpes zoster, provocado por um vírus da mesma família do herpes simples, mas com quadro clínico bastante diferente. As vesículas acometem um lado só de determinada região do corpo - nas imagens 4a e 4b apenas a face esquerda -, mas as lesões são muito mais extensas e estão associadas à dor intensa e persistente. Nesse caso, o tratamento precisa ser mais agressivo, porque a doença é mais grave.
Infecção pelo herpes vírus humano (HSV–1e2)
– Como age o vírus do herpes simples?
– O herpes vírus caminha pelas terminações nervosas e atinge a pele. Na epiderme (primeira camada da pele), produz alteração nas células e surgem pequenas vesículas agrupadas, que se assemelham a um cacho de uvas. Depois, essas bolhinhas ressecam, forma-se uma crosta e a lesão desaparece. Essas são as principais características da infecção herpética tanto labial quanto genital. 
– Quanto tempo dura a infecção e quais são os principais sintomas?
– Geralmente, a crise de herpes dura de 7 a 10 dias. Horas ou um dia antes do aparecimento das vesículas na pele, algumas pessoas pressentem a crise pelos sintomas desagradáveis de ardor, queimação ou coceira no local afetado, porque o vírus está replicando e caminhando pelo nervo.
– Nos casos de herpes genital, algumas pessoas se queixam de dor que corre pelas pernas como se fosse um choque.
– O herpes vírus tem afinidade pelas terminações nervosas (tropismo), onde permanece silencioso. Quando a pessoa tem uma baixa de resistência, ele começa a multiplicar-se, o nervo inflama e surgem os sintomas citados acima, antes mesmo de o quadro clínico instalar-se.
Em certos casos, os sintomas somem quando as lesões cutâneas aparecem. Noutros, principalmente nos de herpes labial, eles podem persistir durante toda a crise.
– O herpes simples pode aparecer em qualquer lugar do corpo 
(imagens 5a e 5b). O que explica essa predileção pelos lábios e pelos genitais?– Embora as lesões possam aparecer em qualquer parte do corpo, a transmissão do vírus do herpes labial geralmente se dá na boca. A pessoa tem uma feridinha, entra em contato direto com o vírus pelo beijo ou pela saliva, por exemplo, ele penetra e procura um nervo onde fica latente até provocar uma infecção. Já o herpes genital é transmitido por via sexual e pode aparecer também nas nádegas ou na região perineal.
A força da imunidade
– Um fato que desorienta os portadores de herpes é que, às vezes, as crises se repetem com muita freqüência e, de repente, ocorrem longos períodos de remissão. Como se explica isso?
– A ocorrência das crises está intimamente relacionada com a imunidade das pessoas. Se ela estiver baixa, o vírus replica, vence o exército de defesa do organismo e as crises se tornam mais freqüentes. Se a imunidade estiver boa, os períodos de remissão podem ser longos.
– Essa baixa de resistência pode estar associada a outras doenças, um quadro gripal, por exemplo, mas pode haver deficiência específica contra o vírus mesmo que não haja queda da imunidade de maneira geral?
– Não é preciso ocorrer um quadro mais sério de deficiência da imunidade para as crises se manifestarem. Pequena queda de resistência pode causar a infecção herpética, também chamada popularmente de febre da pele ou febre intestinal. Ela pode ser desencadeada também pelo estresse físico ou psicológico, fadiga ou exposição solar.
A prática no consultório revela que alguns fatores estão associados às crises. O sol é um deles. No verão, o número de pessoas com crises de herpes aumenta. Estresse é outro fator importante e a mulher se queixa muito de que as crises estão associadas ao ciclo menstrual. Lábios rachados pelo clima seco também são mais susceptíveis à infecção.
Para proteger do sol, indica-se o uso de fotoprotetores labiais, que nem sempre conseguem evitar a crise.
– Esses fotoprotetores realmente funcionam?
– Via de regra os pacientes se referem aos fotoprotetores como meio capaz de reduzir a freqüência das crises. Não conheço, porém, nenhum estudo científico que comprove sua eficácia. O grande problema pode estar na utilização adequada do produto, uma vez que na praia ou na piscina as condições são diferentes daquelas obtidas em laboratório. A própria saliva ou algo que a pessoa beba podem removê-lo e nem sempre ele é recolocado como deveria. De qualquer forma, teoricamente, fotoprotetores funcionam como fator de proteção e essa é razão de indicarmos seu uso.
– Normalmente, os episódios de herpes são benignos. Uma coceira ou queimação no local, vesículas que surgem e desaparecem numa semana são os sintomas mais comuns. No entanto, em alguns casos a doença complica e provoca alterações bastante sérias. Você poderia explicá-las?
– (imagem 6)Algumas alterações são mais sérias. As lesões podem manifestar-se fora e dentro da boca, na pele ao redor do nariz e virem acompanhadas de uma infecção secundária por bactérias com febre, dor e mal-estar. Às vezes, são tão intensas que acometem a face toda, especialmente se o paciente apresentar outras doenças como dermatite atópica, estiver tomando corticóides ou estiver imunossuprimido. Se considerarmos a vida mais ativa que as pessoas levam hoje, a crise de herpes pode representar um problema bastante sério.
– E a associação do vírus do herpes humano com o da encefalite é freqüente?
– O vírus do herpes é neurotrópico, tem afinidade pelo sistema nervoso. Sua associação com o vírus da encefalite ocorre mais em indivíduos com imunossupressão, portadores de câncer ou do vírus da Aids com a doença ativa e nos que tomam corticóides. Portanto, o quadro pode ser muito mais grave, se a imunidade estiver deprimida, e exigirá internação hospitalar e tratamento com antivirais por via endovenosa.
–Episódios clássicos mais freqüentes de herpes nem sempre querem dizer que o portador esteja debilitado imunologicamente?
– Os episódios de herpes podem ser mais freqüentes porque o indivíduo apresenta debilidade para reconhecer e combater o vírus e não porque existe uma alteração importante da imunidade.
Tratamento do herpes
– Existem vacinas para impedir que as lesões voltem?
– Infelizmente, elas ainda não existem. Foram criadas algumas vacinas do tipo recombinante que não funcionaram. Atualmente, uma vacina está na fase de teste em humanos. Conforme os resultados, talvez se possa proporcionar algum alívio para os indivíduos com crises freqüentes.
– Como deve ser conduzido o tratamento para herpes simples?
– Via de regra, o tratamento deve ser indicado para todos os pacientes, porque assim se diminui a possibilidade de contágio. O herpes vírus é altamente infectante. A primeira orientação que se dá aos pacientes sempre diz respeito aos cuidados locais de higiene. Lavar bem as mãos, evitar contato direto com outras pessoas e não furar as bolhas sob nenhum pretexto são outras recomendações importantes. É indispensável prevenir uma infecção secundária por bactéria o que iria piorar muito o quadro.
Estudos demonstram que algumas pomadas de uso tópico ajudam a diminuir o período de evolução da crise herpética, mas o efeito é muito discreto se comparado com o dos casos em que elas não foram aplicadas. Por isso, os medicamentos antivirais por via oral são os mais indicados para o tratamento da doença.
– Como esses medicamentos devem ser utilizados? Quando é ideal começar o tratamento?
– O ideal é começar o tratamento o mais depressa possível. Assim que o indivíduo perceber a instalação dos sintomas ou pressentir a chegada da crise, deve começar a tomar antivirais. Dependendo da droga, o tratamento pode começar 72 horas antes das primeiras lesões aparecerem e deve ser mantido durante cinco ou sete dias.
Pacientes bem treinados no reconhecimento precoce desses sinais dizem que conseguem até “abortar” a crise se tomam logo a medicação. Mesmo que isso não aconteça, esses remédios encurtam a duração da doença e diminuem o número de lesões e a intensidade dos sintomas.
– O problema é que esses medicamentos custam muito caro. A relação custo-benefício justifica sua indicação?
– Os antivirais são drogas modernas que atuam na replicação dos vírus e realmente custam caro. Acredito, porém, que representam um benefício principalmente para os indivíduos que têm de quatro a seis crises por ano, com lesões que levam pelo menos uma semana para cicatrizar e causam constrangimento nas atividades do dia-a-dia. Reduzir esse prazo é sempre um ganho para esses pacientes. Entretanto, se a crise for branda, sem a formação de vesículas e só aparecer uma plaquinha vermelha que desaparece em dois ou três dias, talvez não seja necessário indicar esse tipo de tratamento.
Herpes genital
– O impacto do herpes genital nas pessoas com vida sexual ativa é sempre mais importante. Tive um paciente que dizia que o herpes genital não lhe causava problemas a não ser que tivesse relações.
– O trauma físico das relações pode desencadear as crises. De qualquer forma, o herpes genital traz sempre um constrangimento para o portador e quanto mais rapidamente a crise for debelada, maior será o conforto do paciente.
– Nos homens as lesões são mais visíveis, embora algumas possam localizar-se na uretra. Nas mulheres, pela posição anatômica dos genitais, o diagnóstico é mais complicado.
–As lesões podem aparecer nos genitais femininos externos. O diagnóstico complica quando aparecem nos órgãos internos, às vezes, no colo do útero e o ginecologista só consegue identificá-las durante a vigência das crises.
– Você citou mulheres, por exemplo, que têm herpes em todos os períodos pré-menstruais. O que se pode fazer para evitar essa repetição desagradável das crises.
- Existe uma terapia que chamamos de supressora e que consiste em usar o antiviral por períodos prolongados que vão de seis a doze meses. Estudos mostram que, enquanto a medicação está sendo administrada, as crises praticamente desaparecem ou se tornam bem mais esparsas, mas infelizmente retornam logo que a medicação é suspensa.
– A experiência mostra que se trata de medicamentos bastante seguros. Nos tratamentos de câncer, às vezes, é preciso usá-los por longos períodos e os doentes os suportam bem.
– Esses medicamentos praticamente não apresentam efeitos colaterais nem interação com outras drogas. Nem todas as drogas quimioterápicas, por exemplo, combinam entre si e é preciso tomar cuidado com sua indicação. Com os antivirais empregados para o tratamento de herpes, isso é raro de acontecer. Eles constituem uma medicação fácil de administrar e sem efeitos adversos.
– Quando vale a pena indicar o uso contínuo por um período para prevenir a recidiva das crises?
– O critério para indicar o uso desses medicamentos por período prolongado é o número e a intensidade das crises que a pessoa tem num ano. Há casos em que o herpes pode aparecer também no olho, um órgão nobre que exige tratamento prolongado com antivirais. Herpes
vírus tipo I e II
– Há diferença entre os vírus que provocam herpes labial e herpes genital?
– Ambos pertencem à mesma família, mas são subtipos diferentes. O tipo I provoca herpes labial e o tipo II, herpes genital. Acima da cintura, geralmente a maior incidência é de herpes tipo I e abaixo da cintura, de herpes tipo II, mas isso não é uma regra absoluta.
– Quem tem herpes labial pode transmitir o vírus por sexo oral?
– Pode transmitir e o mesmo indivíduo pode ter vírus dos dois tipos. Não há imunidade cruzada, isto é, desenvolver imunidade contra um vírus não assegura imunidade contra o outro. No entanto, o indivíduo com herpes labial que adquire herpes genital geralmente desenvolve uma infecção mais branda.
– O tratamento é o mesmo para os dois tipos de vírus?
– A droga age no DNA do vírus e é a mesma para os dois casos, assim como é igual o tempo de tratamento. Alguns médicos preferem mudar um pouco a dosagem, mas a medicação é basicamente a mesma.
– Num casal em que o marido tenha herpes genital, com que freqüência a mulher se infecta?
– A transmissão ocorre mais durante as crises, mas também acontece fora delas porque o indivíduo pode apresentar infecções subclínicas, sem lesões visíveis. A literatura médica registra que em torno de 20% dos parceiros sexuais se infectam quando têm vesículas aparentes. Se elas não se manifestam, é difícil avaliar a via de transmissão.
O uso de preservativos ou até mesmo a abstinência sexual são condutas importantes durante a crise. O ideal seria usar preservativos sempre, mas a prática médica mostrou que isso é inviável. A situação é delicada e talvez só a vacina consiga resolvê-la. De qualquer modo, as pessoas precisam encontrar uma maneira de se proteger para evitar o contágio.
Primeira infecção
– Em geral, a primeira crise é mais grave do que as demais?
– Em geral, é mais grave. O sistema de defesa não reconhece o vírus e o indivíduo tem uma crise mais intensa. Uma deficiência parcial da imunidade é causa das crises posteriores que, todavia, podem ser mais brandas.
– Algumas dessas crises passam totalmente despercebidas. A criança se enche de aftas (gengivoestomatite herpética) e os leigos atribuem o problema a algum distúrbio do aparelho digestivo.
– Isso acontece também com muitas outras viroses. A pessoa faz um exame de sangue e descobre que entrou em contato com o vírus da varicela, por exemplo, embora não se lembre de ter manifestado a doença. Com o herpes é a mesma coisa. Uma lesão nos lábios, uma bolinha avermelhada pode aparecer e sumir sem a pessoa dar-se conta do problema.
– Mesmo a pessoa que não tenha lesões pode transmitir herpes?
– A documentação a respeito do assunto revela que as vesículas são ricas em vírus e que na fase subclínica, quando não são aparentes, eles podem ser transmitidos por relações sexuais, pelo beijo ou pela saliva contaminada
Herpes-Zóster
Herpes é uma doença identificada, na maior parte das vezes, pelas vesículas
que aparecem nos lábios e que algumas pessoas chamam inadequadamente de febre intestinal. Essa lesão caracteriza o herpes simples que pode acometer também os genitais.
No herpes-zóster, popularmente conhecido como cobreiro, as pequenas vesículas que se formam na pele acompanham o trajeto das raízes nervosas (imagem 1) numa faixa que pega sempre um lado só do corpo.
Causado pelo vírus da catapora, fez a fama de muitos benzedores que passavam um traço dividindo o corpo da pessoa infectada em duas metades e preconizavam – Daqui não vai passar! E nunca passa mesmo porque a doença afeta apenas o nervo que vem pelo lado direito, por exemplo. Do lado oposto, o nervo é o outro e vem da esquerda.
Características das lesões
– Quer dizer que o vírus da varicela, que persiste por anos, pode reaparecer sob nova apresentação?
– Embora seja causado pelo mesmo vírus que a varicela, o herpes-zóster não é transmitido de pessoa para pessoa. O vírus fica incubado no nervo e, por alguma razão que não conhecemos ainda, caminha por ele e provoca lesões parecidas com as da catapora. A imagem 5 mostra as vesículas num nervo que saiu da coluna e foi até a metade do corpo e a imagem 6 as lesões localizadas entre o tórax e o abdômen do paciente.
O herpes-zóster pode causar lesões discretas ou mais numerosas. Nesse caso, as bolhas se misturam umas com as outras formando o que se chama de confluência. Na imagem 7, pode-se ver uma lesão que acompanha o nervo que vai para o braço e chega quase até o punho.
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– Como seguem a raiz nervosa, essas lesões podem aparecer em qualquer lugar do corpo, mas sempre em apenas um dos lados…
– Uma das principais características do herpes-zóster ou cobreiro é que a lesão não ultrapassa a metade do corpo, ou seja, a linha média que divide o corpo em duas partes: o lado direito e a lado esquerdo.
– Quando o herpes-zóster acomete a face (imagem 8), quais as características mais importantes e as complicações mais freqüentes?
– O herpes-zóster pode caminhar pelo nervo que vai para a face. Em regiões como o tórax ou a perna, a conduta seria esperar que as feridas desaparecessem depois de sete dias. Na face, a situação é diferente. Ele pode acometer os nervos que vão para o olho a causar ceratite, uma inflamação da córnea (membrana transparente que recobre o olho), o que pode causar problemas de visão. Herpes-zóster na região da face, além do tratamento convencional, requer cuidados especiais também do oftalmologista.
Sintomas e transmissão da doença
– Quais são os principais sintomas do herpes-zóster?
– Os primeiros sintomas são um pouco de formigamento e dor no lugar onde vão aparecer as lesões e, em alguns casos, febre baixa no primeiro dia. Depois, começa a aparecer vermelhidão no local afetado e só então eclodem as bolinhas com água, ou seja, as vesículas contendo o vírus.
– Quantos dias leva entre o aparecimento das primeiras alterações de sensibilidade e o aparecimento das lesões?
– De um a dois dias. Uma vez instaladas as lesões, se a pessoa gozar de boa saúde, em sete dias mais ou menos todas terão criado crosta e a doença praticamente terá chegado ao fim.
Como no herpes-zóster a lesão é localizada, não há transmissão respiratória, mas a doença pode ser transmitida através do contato porque o vírus está ativo dentro das lesões vesiculares. Portanto, quem tem criança vivendo na mesma casa não precisa ter medo de transmitir o vírus apenas por conviver no mesmo ambiente.
– Quer dizer que o vírus incubado corre por dentro do nervo, chega até a pele e está presente nas vesículas que se formaram?
– Está presente. Aliás, essa capacidade de correr pelo nervo pode causar inflamação intensa e dor muito forte nesse local. Essa é outra característica do herpes-zóster.
– Que cuidados a pessoa com lesões herpéticas deve tomar em relação aos contatuantes?
- O mais importante é tomar cuidado com a manipulação da ferida. A pessoa deve lavar as mãos com água e sabão antes e depois de lidar com a lesão e, se por acaso notar que as bolinhas estão estourando, deve cobrir a região para não deixar que o líquido contendo vírus vaze, o que facilitaria a contaminação de outras pessoas.
– Nesse caso, separar toalhas e objetos pessoais que entram em contato com a lesão é muito importante.
- É importante. Além disso, outra medida que se aconselha é usar substâncias como água boricada ou permanganato de potássio para impedir que bactérias se alojem sobre as bolinhas e causem infecção.
Uso de antivirais
- Hoje, existem antivirais potentes para o tratamento do herpes-zóster. Quando devem ser prescritos?
– O herpes-zóster tem uma história de resolução natural. Mesmo que nada seja feito, provavelmente em sete dias a pessoa estará curada. A grande vantagem do tratamento precoce está em diminuir a possibilidade de instalação da nevralgia, da dor intensa, especialmente nas pessoas acima de 40 anos.
Portanto, assim que se nota o aparecimento das primeiras vesículas, o indicado é introduzir a medicação, na maior parte das vezes por via oral. Hoje, existem vários medicamentos diferentes que cumprem essa função. O primeiro a aparecer foi o aciclovir que pode ser tomado na forma de comprimidos. O único inconveniente desse remédio é que precisa ser tomado de quatro em quatro horas, enquanto outros antivirais podem ser tomados duas ou três vezes por dia apenas. Isso facilita a adesão ao tratamento que deve ser mantido pelo período curto de cinco dias.
– Alguns casos exigem tratamento mais prolongado?
– Exigem tratamento um pouco mais prolongado as pessoas com sistema imunológico muito debilitado ou com herpes-zóster mais 
agressivo e persistente.
– Você disse que os primeiros sintomas são formigamento e dor. Depois aparecem as vesículas com líquido em seu interior, que criam uma crosta e caem encerrando o episódio de herpes –zóster. Você disse também que o tratamento deve ser instituído o mais rapidamente possível. Há momentos em que não adianta mais tratar?
– Quando as vesículas já criaram casquinhas, ou crostas, é sinal de que o vírus não está mais lá e que o sistema de defesa deu conta de debelar a infecção. Nesse caso, não vale mais a pena tratar, porque já se perdeu a oportunidade de aproveitar os benefícios do uso do antiviral.
– Depois que as crostas se formaram, o vírus saiu da pele, mas não desapareceu do organismo. Ele volta para dentro da raiz nervosa e as células imunocompetentes, os anticorpos, não conseguem atingi-lo. Isso indica que o herpes-zóster pode recidivar?
- Pode, mas é muito incomum. As recidivas só ocorrem em aproximadamente 4% das pessoas que gozam de boas condições de saúde. Portanto, quem já teve um episódio de herpes-zóster dificilmente terá outro.
