Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas-hepatite viral crônica C
Classificação CID 10:
B18.2 – Hepatite Viral Crônica C
Fonte: Secretaria Estadual Saúde- SP.
Critérios de Inclusão no Protocolo de Tratamento:
1 - Critérios Gerais de Inclusão:
Serão incluídos no Protocolo de Tratamento aqueles pacientes que possuam todas as seguintes características:
a - Reação em cadeia da polimerase positiva para o vírus C;
b - Transaminases acima de uma vez e meia o limite superior da normalidade nos últimos seis meses;
c - Ter realizado, nos últimos 12 meses, biópsia hepática onde tenha sido evidenciada atividade necro-inflamatória de moderada a intensa e/ou fibrose;
d - Ter entre 12 e 70 anos;
e - Ter contagem de plaquetas acima de 50.000/mm3 e de leucócitos acima de 2.000/mm3.
2 - Critérios de Inclusão para Tratamento com Peginterferon:
Os pacientes poderão ser candidatos ao tratamento com peginterferon se estiverem enquadrados, além dos critérios gerais mencionados nas alíneas “a + b + c + d + e” do item 3.1 acima, nos seguintes critérios:
a - Vírus da hepatite C do genótipo 1, segundo exame de reação em cadeia da polimerase com genotipagem;
b - Biópsia hepática no último ano com fibrose em septos, pontes fibrosas ou nódulos regenerativos (F2,F3 e F4 da classificação de Metavir) 17.
3 - Critérios de Exclusão do Protocolo de Tratamento:
Não deverão ser incluídos no Protocolo de Tratamento, tanto com alfa-intereferon como com peginterferon, aqueles pacientes que:
a - Paciente que já tenha realizado tratamento prévio com alfa-interferon associado à ribavirina17;
b - Paciente que tenha realizado monoterapia com alfa-interferon previamente, não tendo tido resposta virológica ao tratamento17;
c - Consumo abusivo de álcool nos últimos 6 meses;
d - Consumo regular de drogas ilícitas (se o paciente estiver em tratamento para dependência química com boa adesão, o tratamento para hepatite C poderá ser considerado)17-18;
e - Paciente transplantado hepático;
f - Hepatopatia descompensada;
g - Doença da tireóide de difícil controle;
h - Insuficiência renal ou cardíaca;
i - Neoplasias;
j - Doença cerebrovascular ou coronária;
k - Diabete mélito tipo 1 de difícil controle;
l - Psicose;
m - Convulsões não controladas;
n - Homens e mulheres sem adequado controle contraceptivo;
o - Gravidez (beta-HCG positivo);
p - Anemia, hemólise, hemoglobinopatias e supressão de medula óssea são situações onde pode ser considerada a possibilidade de monoterapia com peginterferon-alfa;
q - Não concordância com os termos do Consentimento Informado.
4 - Situações Especiais
a - Paciente com co-infecção HIV-HCV: os pacientes com HIV estáveis, não imunodeficientes, poderão ser tratados seguindo as mesmas normas deste protocolo. Pacientes imunodeficientes não devem realizar o tratamento para hepatite C, sendo a prioridade o tratamento da infecção pelo HIV;
b - Pacientes pediátricos: não existem estudos controlados que assegurem a eficácia e a segurança do tratamento de pacientes abaixo de 18 anos com hepatite C, não sendo recomendado o seu tratamento11,17,18;
c - Hepatite C aguda: não existem estudos controlados avaliando essa situação, não se recomendando o tratamento da hepatite C nessa situação18;
d - Paciente com distúrbios psiquiátricos: devem ter a sua condição psiquiátrica estabilizada, estando realizando tratamento psiquiátrico regular e com avaliação de especialista em psiquiatria liberando o paciente para o tratamento. Sugere-se nesses casos avaliar a relação risco-benefício, reservando o tratamento para pacientes com fibrose hepática avançada ou cirrose17;
e - Pacientes com insuficiência renal crônica: pacientes com DCE abaixo de 50 mg/l/min e/ou em hemodiálise tem contra-indicação para a utilização de ribavirina ou alfa-interferon peguilado;
f - Pacientes com hemofilia podem realizar o tratamento sem a necessidade da biópsia hepática;
g - Pacientes com cirrose estabelecida clinicamente pela presença de varizes de esôfago e indícios ecográficos dessa situação também podem realizar o tratamento sem a necessidade de biópsia hepática.
5 - Tratamento
5.1 - Fármacos e Apresentações:
5.1.1 - Interferon alfa-2a recombinante:
frasco-ampola com 3.000.000 UI, 4.500.000 UI e 9.000.000 UI para uso sub-cutâneo.
5.1.2 - Interferon alfa-2b recombinante:
frasco-ampola com 1.000.000 UI, 3.000.000 UI, 4.500.000 UI, 5.000.000 UI, 9.000.000 UI e 10.000.000 UI para uso sub-cutâneo.
5.1.3 - Peginterferon alfa-2a:
frasco-ampola com 135 e 180 mcg.
5.1.4 - Peginterferon alfa-2b:
frasco-ampola de 50, 80, 100, 120 e 150 mcg.
5.1.5 - Ribavirina:
cápsulas com 100, 200, 250, 400 mg e xarope com 10 mg/ml.
5.2 - Esquemas de Administração:
5.2.1 - Interferon-alfa: 3.000.000 UI a 5.000.000 UI SC, três vezes por semana, associado à Ribavirina 1000 mg por dia para pacientes com menos de 75 kg e 1200 mg por dia para pacientes com 75 kg ou mais;
5.2.2 - Interferon Peguilado alfa-2a: 180 mg SC por semana associado à Ribavirina 1000-1200 mg por dia para pacientes com genótipo tipo 1 (1000mg por dia para pacientes com menos de 75 kg e 1200 mg por dia para pacientes com 75 kg ou mais);
5.2.3 - Interferon Peguilado alfa-2b: 1,5 mg/kg SC por semana associado à Ribavirina 1200 mg por dia para pacientes com genótipo tipo 1. Em monoterapia, ou seja, quando não associada a Ribavirina, a dose preconizada é de 1 mg/kg SC por semana11,19.
- Monitorização da Resposta Virológica:
5.2.3.1 - Interferon não-peguilado ou Peguilado monoterapia:
Os pacientes que estiverem em uso de Interferon não-peguilado ou Peguilado monoterapia deverão realizar os seguintes exames além dos expostos acima:
Reação em cadeia da polimerase do vírus C qualitativa na semana 12 de tratamento e caso o resultado for positivo devem interromper o tratamento, sendo considerados não-respondedores. Caso o exame for negativo, devem manter o tratamento, repetindo o exame na semana 48, momento em que o tratamento será interrompido. Caso o exame na semana 48 for negativo, o exame será repetido após 24 semanas.
5.2.3.2 - Interferon não-peguilado associado à Ribavirina com genótipo tipo 1:
Os pacientes que estiverem em uso de Interferon não-peguilado associado à Ribavirina com genótipo tipo 1 deverão realizar os seguintes de monitorização da resposta virológica:
Reação em cadeia da polimerase do vírus C qualitativa na semana 24 de tratamento. Pacientes que tiverem resultado negativo desse exame devem manter o tratamento, repetindo o exame na semana 48, momento em que o tratamento será interrompido. Caso o exame na semana 48 for negativo, o exame será repetido após 24 semanas. Pacientes que tiverem o exame da reação em cadeia da polimerase do vírus C qualitativa positiva na semana 24 de tratamento deverão interromper o tratamento, sendo considerados não-respondedores.
5.2.3.3 - Interferon não-peguilado associado à Ribavirina com genótipo tipo não-1:
Os pacientes que estiverem em uso de Interferon não-peguilado associado à Ribavirina com genótipo tipo não-1 deverão realizar os seguintes de monitorização da resposta virológica:
Reação em cadeia da polimerase do vírus C qualitativa na semana 24 de tratamento. Pacientes que tiverem o exame da reação em cadeia da polimerase do vírus C qualitativa positiva na semana 24 de tratamento deverão interromper o tratamento, sendo considerados não-respondedores. Pacientes que tiverem resultado negativo desse exame devem ser estratificados quanto a necessidade de prolongar o tratamento até completar 48 semanas. Deve-se considerar 3 fatores: (1) fibrose hepática à biópsia com estadiamento F2,F3 ou F4 de Metavir; (2) idade superior a 40 anos; (3) sexo masculino20. Se os pacientes apresentarem 2 ou mais desses critérios, o tratamento deve ser prolongado até completar 48 semanas, quando devem repetir o exame reação em cadeia da polimerase do vírus C qualitativa. Os pacientes com esse exame negativo ao final do tratamento (semana 24 ou 48) devem repeti-lo após 24 semanas.
5.2.3.4 - Interferon Peguilado associado à Ribavirina com genótipo genótipo 1:
Os pacientes que estiverem em uso de Interferon Peguilado associado à Ribavirina com genótipo genótipo 1 deverão realizar os seguintes de monitorização da resposta virológica:
Reação em cadeia da polimerase do vírus C quantitativa na semana 12 de tratamento. Pacientes que não tenham negativado o exame de carga viral ou que não tenham obtido uma redução de 100x no número de cópias virais em relação à carga viral pré-tratamento deverão interromper o tratamento. Caso contrário devem manter o tratamento, realizando reação em cadeia da polimerase do vírus C qualitativa na semana 48, momento em que o tratamento será interrompido. Caso o exame na semana 48 for negativo, o exame será repetido após 24 semanas.
5.5 - Tempo de Tratamento e Critérios de Interrupção do Tratamento:
5.5.1- Interferon-alfa não peguilado:
Nos casos em que for utilizado Interferon-alfa não peguilado, o tratamento deve ser interrompido quando:
a - Houver efeitos adversos sérios;
b - Os pacientes forem intolerantes ao tratamento;
c - Pacientes com genótipo viral não-1 que tenham utilizado Interferon-alfa não peguilado associado à Ribavirina por 24 semanas e que tenham no máximo um dos seguintes critérios: (1) fibrose hepática à biópsia com estadiamento F2,F3 ou F4 de Metavir; (2) idade superior a 40 anos; (3) sexo masculino20;
d - Pacientes utilizando Interferon alfa não peguilado monoterapia e que tenham reação em cadeia da polimerase qualitativa para o vírus C positiva após 12 semanas de tratamento;
e - Pacientes que tenham completado 48 semanas de tratamento em quaisquer circunstâncias.
5.5.2 - Interferon-alfa Peguilado:
Nos casos em que for utilizado Interferon-alfa Peguilado, o tratamento deve ser interrompido quando:
a - Houver efeitos adversos sérios;
b - Os pacientes forem intolerantes ao tratamento;
c - Pacientes com HCV genótipo tipo 1 que após 3 meses de tratamento com Interferon peguilado associado à Ribavirina que não tenham negativado o exame de carga viral ou que não tenham obtido uma redução de 100 vezes no número de cópias virais em relação à carga viral pré-tratamento;
d - Pacientes utilizando Peginterferon alfa monoterapia e que tenham reação em cadeia da polimerase qualitativa para o vírus C positiva após 12 semanas de tratamento21;
e - Pacientes que tenham completado 48 semanas de tratamento em quaisquer circunstâncias.
5.6 - Benefícios Esperados com o Tratamento:
a - Aumento da expectativa de vida;
b - Melhora da qualidade de vida;
c - Redução da probabilidade de evolução para insuficiência hepática terminal que necessite de transplante hepático;
d - Diminuição do risco de transmissão da doença;
e - Resposta viral sustentada, definida pela reação em cadeia da polimerase qualitativa negativa após 24 semanas do final do tratamento.
6 - Consentimento Informado
É obrigatória a cientificação do paciente, ou de seu responsável legal, dos potenciais riscos e efeitos colaterais relacionados ao uso dos medicamentos preconizados nesse protocolo, o que deverá ser formalizado por meio da assinatura de Termo de Consentimento Informado, de acordo com o modelo constante deste Protocolo.
