Dra. Eloíza Quintela

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Desde 01/08/2007

Rejeição após o transplante  -  nem tudo esta perdido!


O que é a rejeição?

É uma resposta do nosso sistema imunológico a algo que não nasceu conosco. Então ocorre uma inflamação severa daquele órgão que não faz parte da nossa genética. Com isso inicia-se o processo de autodestruição do mesmo, que pode levar a perda daquele enxerto.
O que é feito para evitar?

Em todos os transplantes existe a chamada compatibilidade (proximidade de semelhanças entre o seu e o meu sangue). Para alguns órgãos como o rim, coração, pâncreas, medula óssea é necessário a compatibilidade do sangue, do HLA que é um painel de linfócitos que deve ser o mais semelhante possível. Por isso existem os bancos de doadores de medula óssea, etc e filhas de espera imensas. Já para o fígado, só é necessário a compatibilidade do tipo de sangue.
O que são os remédios imunossupressores?

São os medicamentos que devem ser usados pelo resto da vida e que vão evitar que seu sistema imunológico não reconheça aquele órgão novo como algo estranho.

 

A maioria dos pacientes tem receio do quadro de rejeição, porém, este tipo de ocorrência, além de assintomática, não leva a maiores riscos, na grande maioria dos  casos. As infecções, bacterianas ou virais, são mais comuns e podem ser mais preocupantes. Desse modo, caso você apresente febre, deve procurar a equipe de transplante. Manter uma vida saudável, não beber, fazer exercícios e seguir as recomendações médicas é muito importante.

Agentes imunossupressores, efeitos colaterais e interação com outras drogas

Imunossupressor

Efeitos adversos mais freqüentes

Interação medicamentosa

Aumenta o nível da droga

Diminui o nível da droga

Corticosteróides

Necrose asséptica da cabeça do fêmur, edema, catarata, hipertensão, hiperglicemia, hiperparatireoidismo secundário, miopatia, sintomas psiquiátricos, úlcera péptica, síndrome de Cushing, osteoporose, retardo da cicatrização e risco de infecções. 

ciclosporina

Barbitúricos, carbamazepina, fenitoína, rifampicina

Ciclosporina

Nefrotoxicidade, hipertensão arterial, dislipidemia, hipertricose, hipercalemia, hiperglicemia, hipomagnesemia, hiperuricemia, hirsutismo, hiperplasia gengival, neurotoxicidade, pancreatite.

Diltiazen, cloroquina, eritromicina, fluconazole, metoclopramida, progesteronas, tacrolimus, verapamil, cetoconazol.

Rifampicina, isoniazida, fenobarbital, carbamazepina, fenitoína, trimetropin (IV), inibidores da protease. 

Tacrolimus

 Nefrotoxicidade, cardiomegalia, diarréia, hiperglicemia, hipercalemia, hipomagnesemia, hipertensão, neurotoxicidade, prurido, tremor, náusea.

Claritromicina, diltiazen, fluconazole, ciclosporina, cetoconazol, omeprazole, metoclopramida, eritromicina,cotrimazol.

Caspofungin, fenobarbital, fenitoína, rifampicina.

Azatioprina

Câncer, hepatotoxidade, leucopenia, pancreatite, náusea e vômito.

alopurinol

Rifampicina.

Micofenolato-mofetil e sódico

Diarréia, náusea, edema, hipertensão, mielossupressão, neurotoxicidade.

Aciclovir, ganciclovir.

Antiácidos, colestiramina.

Rapamicina

Artralgia, edema, hiperlipidemia, hipertensão, pancitopenia.

Ciclosporina, diltiazen, eritromicina, cetoconazol, verapamil.

Carbamazepina, fenobarbital, fenitoína, rifampicina.

 

Dúvidas a respeito dos imunossupressores

ESTAS SÃO DROGAS IGUAIS? PODEM SER PRESCRITAS AO MESMO TEMPO?
São drogas semelhantes em seus efeitos, tanto os desejáveis quanto os indesejáveis. Ambas pertencem a uma mesma classe chamada de “inibidores da calcineurina” e têm mecanismo de ação semelhante. Por várias razões, jamais serão prescritos ao mesmo tempo: ou um ou outro!

POR QUE ESTA MEDICAÇÃO É PRESCRITA?
Tanto o tacrolimus como a ciclosporina ajudam a prevenir a rejeição de seu novo fígado. Eles impedem que seu corpo considere seu fígado como "estranho", resultando em uma chance menor de rejeição

O QUE FAZER SE ESQUECER DE TOMAR A MEDICAÇÃO ?
Se você esquecer a dose e se lembrar no mesmo dia, tome-a assim que se lembrar. Se já tiver passado mais de 8 horas do horário indicado, "esqueça" o fato e tome a dose seguinte no horário correto

O QUE FAZER NO CASO DE VÔMITOS?
Tente, inicialmente, tomar meia dose cerca de 1 hora após o episódio. Tome a segunda metade após 40 - 60 minutos se tiver sido bem tolerada.Se continuar vomitando, comunique um membro da Pró-Fígado, e tente ingerir a dose, novamente, após 12 horas.Siga os passos acima novamente no caso da persistência do quadro após 12 horas.Se for incapaz de reter a segunda dose, comunique o médico

QUE INSTRUÇÕES ESPECIAIS DEVEM SER SEGUIDAS ENQUANTO RECEBER ESTA MEDICAÇÃO?
1. Quando for colher sangue para dosagem de tacrolimus ou ciclosporina, NÃO tome a medicação antes de colher sangue. Isto nos ajudará a determinar a dose mais apropriada para você.2. Se você tiver vômitos ou diarréia (mais de 6 evacuações líquidas em um dia) ligue para seu médico. Poderá ser necessária nova dosagem do nível de tacrolimus ou ciclosporina para eventual ajuste.

 

QUAIS OS EFEITOS COLATERAIS QUE O TACROLIMUS OU A CICLOSPORINA PODE CAUSAR?O QUE SE PODE FAZER PARA MINIMIZÁ-LOS?MAIS COMUNS
1. Tremores (em geral os tremores são discretos, nos braços e pernas). Se você observar suas mãos muito trêmulas ou se sentir trêmulo, ligue para o médico. Sua dose pode estar precisando de ajuste.2. Pressão alta (mínima ou diastólica maior ou igual a 9,5). Se sua pressão continuar elevada, seu médico pode prescrever uma medicação para diminuí-la. Se a pressão continuar alta por vários dias, ligue para o médico. Controle-a diariamente ou duas vezes por semana.3. Aumento de cabelos e pelos. Pode ser observado no couro cabeludo e pernas e braços quando se toma ciclosporina. Isto não é raro, mas geralmente não é um problema sério.4. Perda de pelos e/ou cabelos. Pode ser observado quando se toma tacrolimus. Da mesma forma, isto não é raro, mas geralmente não é um problema sério. Observe que, neste caso, o efeito colateral de um é o contrário do efeito indesejável do outro.5. O tacrolimus e a ciclosporina são tóxicos para os rins e, até, para o próprio fígado. Mais uma vez, somente o seu médico tem condições de julgar a dose e o nível sangüíneo mais adequados para o seu caso

MENOS COMUNS

Problemas gastro-intestinais - dores no estômago, náusea, diarréia, etc. Se estiver recebendo ciclosporina, tome-a com ou após as refeições. Com o tacrolimus, o efeito gástrico é menos comum, e este deve ser ingerido preferencialmente com o estômago vazio. Se os sintomas persistirem ou piorarem, avise seu médico. Pode ser que necessite de ajuste na sua dosagem.2. Dor de cabeça3. Sensação de "calor" nas mãos e pés.4. Hipertrofia ou crescimento das gengivas (ciclosporina).Os efeitos colaterais do tacrolimus e da ciclosporina são dose-dependentes, e portanto tendem a diminuir com a redução progressiva da dose

 

Quais os sintomas mais comuns que indicam o início de uma rejeição do órgão?
cada órgão em processo de rejeição e inflamação evolui com sintomas específicos.
No rim: as taxas de uréia e creatinina elevam-se. A uria pode conter com sangue, mal estar , febre, etc.
No coração: insuficiência cardíaca, falta de ar importante, cansaço, mal estar,etc.
No fígado: febre, dor no lado direito do abdome, icterícia( amarelão da pele, olhos, etc).

 

POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES APÓS O TRANSPLANTE DE FÍGADO

O transplante poderá ser realizado e não apresentar qualquer complicação, mas é possível que ocorram algumas. Durante a fase inicial você será bem vigiado quanto aos sinais e sintomas de complicações possíveis e o tratamento necessário se iniciará prontamente.
As complicações mais comuns são: rejeição, infecção, hepatite no fígado novo, trombose arterial (coagulação do sangue na artéria do fígado) ou alguma dificuldade de drenagem de bile.

 

REJEIÇÃO

 

Sem os medicamentos específicos para modificar o seu sistema de defesa seu organismo rejeitaria o fígado novo. Isto porque o seu organismo tem um notável sistema de defesa que destrói as substâncias estranhas ao organismo, como as bactérias e os vírus, que invadem o seu corpo e fazem você ficar febril e doente.
Sabe-se que o sistema de defesa não consegue distinguir direito entre um micróbio e o fígado novo. Dessa maneira, o seu corpo reconhece o fígado transplantado como um ser estranho e tenta destruí-lo através de um processo conhecido como rejeição. A maior parte dos  pacientes apresentam um ou mais episódios de rejeição durante a fase de recuperação. Na maioria dos casos, o primeiro episódio ocorre entre o 5º e o 10º dia pós operatório. As chances de rejeição diminuem com o tempo, mas ela pode ocorrer em qualquer momento após o transplante. É importante saber os sinais e sintomas da rejeição:

Se você desenvolver algum dos sinais ou sintomas de rejeição comunique seu médico imediatamente. Às vezes a rejeição se manifesta de forma muito leve, praticamente sem sintomas, apenas com alterações de exames laboratoriais.
A rejeição pode ser leve, moderada ou grave. Na maioria dos casos a rejeição é controlada, mas deve ser tratada rapidamente. Geralmente é necessária uma biópsia de fígado para o diagnóstico definitivo.
Existem muitas formas para se tratar a rejeição, na maioria das vezes dados na veia:

 

Biópsia é feita para confirmar a rejeição?

O diagnostico é clinico e a analise do histopatológico pode confirmar a gravidade da rejeição que vai nos guiar qual a melhor opção terapêutica naquele momento.

O que deve ser evitado nos primeiros meses depois do transplante?
A disciplina nas tomadas corretas dos imunossupressores é fundamental. Retornos quase semanais também são necessarios para ajuste dos níveis dos imunossupressores no sangue.
Evitar contatos com animais que podem transmitir doenças que nesta fase do transplante podem desencadear uma rejeição.


Explique os tipos de rejeições: hiperaguda, aguda e crônica.
As reações de rejeição a transplantes são classificadas como hiperaguda, aguda e crônica. 
            A rejeição hiperaguda ocorre minutos a horas após a anastomose dos vasos. No transplante bem sucedido o rim logo torna-se róseo e começa a excretar urina. Na rejeição hiperaguda o rim fica cianótico e de coloração irregular, excretando no máximo algumas gotas de urina com sangue. Histologicamente, há acúmulo de neutrófilos nos vasos e glomérulos, e deposição de imunoglobulinas e complemento nos vasos. O mecanismo destas lesões é uma reação antígeno-anticorpo a nível do endotélio, com grave lesão do mesmo. Segue-se trombose disseminada de vasos no transplante, levando a infarto cortical difuso. É inevitável a transplantectomia. Este tipo de rejeição ocorre quando há  incompatibilidades imunológicas grosseiras entre o doador e o receptor. 
            A rejeição aguda pode ocorrer após alguns dias, ou mesmo após meses ou anos de uso de imunosupressores. Pode envolver mecanismos celular, humoral, ou ambos. O mecanismo celular se caracteriza por infiltrado intersticial mononuclear; o humoral por vasculites. 
            A rejeição aguda do tipo celular é mais comum alguns meses após o transplante, e se deve a linfócitos citotóxicos. Há aumento nos níveis de creatinina e insuficiência renal progressiva. Os achados morfológicos são os apresentados no caso acima. O reconhecimento deste tipo é importante porque há boa resposta a terapia imunosupressora. 
            A rejeição aguda do tipo humoral é devida a anticorpos, e manifesta-se por vasculites com necrose fibrinóide, infiltração de neutrófilos e trombose. Isto leva a necroses extensas no parênquima renal. Em alguns casos a vasculite não é tão intensa, e caracteriza-se por espessamento da íntima dos vasos por fibroblastos, células musculares lisas e macrófagos, causando redução da luz arterial e atrofia do parênquima.
            A rejeição crônica representa uma progressão das alterações já descritas na rejeição aguda. O quadro é dominado pelas alterações vasculares, caracterizadas por fibrose intimal, principalmente nas artérias corticais. Isto leva a atrofia difusa dos glomérulos, hialinização glomerular, atrofia tubular e fibrose intersticial. Além disso, há infiltrado inflamatório intersticial  de linfócitos, plasmócitos e eosinófilos. Clinicamente há aumento progressivo do nível de creatinina durante um período de 4 a 6 meses, avançando gradualmente para insuficiência crônica.

 

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA REJEIÇÃO

 

Em transplantações clinicas, podem ocorrer três tipos principais de rejeição: hiperaguda, aguda e crónica. Independentemente do tipo de rejeição, sinais de perigo incluem febre, sintomas febris, hipertensão, edemas ou aumento súbito de peso, mudança no ritmo cardíaco, falta de ar e dor e sensibilidade no local do transplante.

 

 

Rejeição hiperaguda

Ocorrendo minutos ou dias após a transplantação, a rejeição hiperaguda deve-se à reação dos anticorpos IgG contra a classe I HLA no órgão transplantado. A função do órgão perde-se como resultado da deposição de anticorpos, ativação do complemento e destruição vascular. Os transplantes renais são muito susceptíveis à rejeição hiperaguda. Atualmente, este tipo de rejeição pode ser prevenido detectando o anticorpo com cross-matching simples antes da transplantação.

 

Rejeição aguda

A rejeição aguda é a mais comum, ocorrendo frequentemente nos primeiros 6 meses após a transplantação. Após 6 meses, o corpo adapta-se ao novo órgão e a rejeição aguda é menos provável. Este tipo de rejeição é mediado por linfócitos T, que infiltram o enxerto, sofrem expansão clonal e causam destruição de tecidos. As drogas imunossupressoras são muito eficazes na prevenção deste tipo de rejeição.

 

Rejeição crônica

Rejeição crônica é o termo usado quando a função do enxerto se vai lentamente deteriorando, existindo evidências histológicas de hipertrofia e fibrose. Pode ocorrer em todos os tipos de transplante de órgãos. Em transplantes do coração, manifesta-se tal como uma doença da artéria coronária; em transplantes do pulmão, como bronquite obliterante e em transplantes renais como fibrose intersticial progressiva, atrofia tubular e isquemia glomerular. O fígado parece ser menos afetado pela rejeição crônica, mas quando ocorre, perde-se epitélio biliar, levando eventualmente a hiperbilirubinemia e falha no funcionamento do transplante.
A etiologia da rejeição crônica não é clara. Há algumas provas de que esta rejeição possa representar uma rejeição aguda de baixo grau.. Em todos os órgãos a fisiopatologia é semelhante: hipertrofia progressiva das artérias pequeno-médias que acaba por levar a fibrose intersticial, atrofio e eventual falha no transplante. Apesar de a rejeição crónica ocorrer tendencialmente mais tarde no período pós-tranplante, pode desenvolver-se 6 a 12 meses após a transplantação. Infelizmente não existe um tratamento padrão para rejeições crônicas.

 

Sempre quando há rejeição é preciso fazer outro transplante ou dá para controlar por meio de tratamento?

Na maioria dos órgãos, fazem-se doses altas de anti-inflamatorios e aumenta-se a dose dos imunossupressores que tudo fica bem.


ELOÍZA QUINTELA