Recomendações da AASLD
O Pratique Guidelines Comitte da American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) e suas recomendações para diagnóstico e tratamento da hepatite C.
Realizar testes diagnósticos nas seguintes circunstâncias:
Pessoas que se injetaram drogas por via parenteral em algum momento, embora não se considerem drogados.
Pessoas em situações associadas com uma elevada prevalência de hepatite C:
Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV/AIDS)
Hemofílicos, que receberam fatores de coagulação com antecedência a 1987.
Hemodiálises - Elevação das transaminases de causa não conhecida.
Receptores de transfusões ou de órgãos transplantados.
Filhos de mães com infecção pelo vírus da hepatite C.
Trabalhadores da área da saúde que sofreram uma punção com agulha ou exposição de suas mucosas a sangre com anticorpos anti-HCV.
Parceiros sexuais de pacientes com infecção pela hepatite C.
Pacientes com infecção por vírus da hepatite C e os comunicantes:
Não compartilhar escovas dentais nem laminas para se barbear nem material de manicure.
Cobrir uma ferida para evitar a exposição de sangue a outros.
Em caso de dependentes de drogas, evitarem compartilhar seringas de injeção, limpar o ponto de punção com álcool e eliminar as seringas de injeção e as agulhas depois do uso.
A transmissão por via sexual é muito baixa, não é necessário modificar as praticas sexuais:
Aqueles com relações prolongadas não devem modificar os hábitos sexuais pela detecção da infecção pelo vírus da hepatite C.
É conveniente que se praticar "sexo seguro"
Os portadores de hepatite C não podem doar sangue, órgãos ou outros tecidos.
Determinar o RNA (PCR) do vírus da hepatite C na seguintes circunstâncias:
Pacientes com anti-HCV positivo.
Antes de iniciar o tratamento antiviral; neste caso se realizará uma determinação quantitativa da carga viral.
Determinação do genótipo do vírus da hepatite C antes de iniciar o tratamento para decidir a duração do tratamento e estimar as possibilidades de resposta.
Realizar biópsia hepática para se obter informações prognósticas sobre as chances do tratamento.
O tratamento recomendado é a combinação de interferon peguilado e ribavirina.
As decisões de tratamento têm que ser tomadas em função da gravidade da lesão hepática, o risco de efeitos adversos graves, a possibilidade de conseguir a cura e a existência de co-morbidades.
A indicação de tratamento está consensualmente aceita nas seguintes circunstâncias: ou Idade superior a 18 anos.
Elevação das Transaminases.
Concentração detectável do ARN (PCR) do vírus da hepatite C.
Biópsia hepática que mostra fibrosis significativa (Ishak ?3; Metavir ?2).
Enfermidade hepática compensada (bilirrubina <1,5 g/dL, INR <1,5, albumina >3,4 g/dl, plaquetas >75000/mm3, sem ascite nem encefalopatia).
Bons índices hematológicos e bioquímicos (hemoglobina >13 g/dl em homens e >12 g/dl em mulheres, creatinina <1,5 mg/dl e neutrófilos >1500/mm3).
O tratamento está contra-indicado nas seguintes circunstâncias:
Depressão maior não controlada.
Transplante renal, coronário ou pulmonar.
Hepatite auto-imune.
Gravidez.
Comorbidade grave: hipertensão arterial grave, insuficiência cardíaca, enfermidade coronária significativa, diabetes mau controlada ou enfermidade pulmonar obstrutiva crônica.
Idade inferior a 3 anos.
Hipersensibilidade a algum dos medicamentos.
A decisão de tratar deverá ser individualizada nas seguintes circunstâncias:
Transaminases persistentemente normais.
Fracasso de um tratamento prévio que não consistisse na combinação de interferon peguilado e ribavirina, especialmente em presença de fibroses significativa ou cirrose. Não se recomenda tratar com um interferon diferente a quem tem recebido previamente interferon peguilado e ribavirina.
Usuários de drogas ou alcoólatras.
Hepatite C aguda.
Co-infecção pelo HIV/AIDS
Insuficiência renal crônica em hemodiálise.
Cirrose hepática descompensada.
Transplantados de fígado.
Idade inferior a 18 anos.
Tratamento do genótipo 1
1. Deve realizar-se o tratamento com interferon peguilado e ribavirina durante 48 semanas. A dose de ribavirina deve ser de 1000 mg para pacientes com um peso inferior a 75 kg e de 1200 mg para um peso por cima de 75 kg.
2. Se deve determinar a carga viral no momento de iniciar o tratamento e repeti-la às 12 semanas.
3. pode-se suspender o tratamento em ausência de resposta virológica precoce (diminuição à semana 12 da concentração do ARN (PCR) do vírus da hepatite C em 2 logaritmos em relação à carga inicial). Entretanto, a decisão deve individualizar-se em função de:
A tolerância ao tratamento.
A gravidade da lesão hepática.
A demonstração de algum grau de resposta bioquímica ou virológica.
4. Deverá determiná-la presença do ARN (PCR) do vírus da hepatite C às 24 semanas de terminado o tratamento a fim de documentar a existência de uma resposta virológica sustentada naqueles pacientes que tenham alcançado a semana 48 de tratamento e que apresentassem ARN (PCR) do vírus da hepatite C negativo ao finalizar o tratamento.
Tratamento dos genótipos 2 e 3
1. Deve administrar-se tratamento com interferon peguilado e ribavirina durante 24 semanas. A dose de ribavirina deve ser de 800 mg. (OBSERVAÇÃO: Este é o consenso dos Estados Unidos, mas em muitos países se recomenda tratar os genótipos 2 e 3 com o interferon convencional).
2. Deverá se determinar a presença do ARN (PCR) do vírus da hepatite C às 24 semanas de finalizar o tratamento para documentar a existência de uma resposta virológica sustentada naqueles pacientes que tenham alcançado a semana 24 de tratamento e que apresentassem ARN (PCR) do vírus da hepatite C negativo ao finalizá-lo.
Diagnóstico e tratamento em crianças
1. As recomendações diagnósticas, incluída a biópsia hepática, são os mesmos em crianças que em adultos, exceto durante os primeiros anos de vida.
2. A determinação de anticorpos anti-HCV em filhos de mães infectadas pelo vírus da hepatite C somente deve ser realizado aos 18 meses de idade. Um importante número de crianças elimina o vírus da hepatite C de forma espontânea durante o primeiro ano de vida.
3. O tratamento está contra-indicado em menores de 3 anos.
4. As crianças de entre 3 e 17 anos que são considerados candidatos a tratamento deverão receber interferon alfa-2b e ribavirina.
Diagnóstico e tratamento em pacientes com infecção pelo HIV/AIDS
1. Em todos os pacientes com infecção pelo HIV deverá se determinar a presença de anticorpos anti-HCV. Deverá se confirmar a infecção por vírus da hepatite C mediante a determinação do ARN (PCR) do vírus da hepatite C se o anti-HCV for positivo ou se existissem sinais de lesão hepática não explícita em caso de anti-HCV negativo.
2. Deve se considerar o tratamento da hepatite C se o risco de progressão da enfermidade e as possibilidades de resposta são superiores ao risco de efeitos adversos graves do tratamento.
3. Considera-se que o melhor tratamento é a combinação de interferon pegilado e ribavirina, mas se desconhece a dose e a duração ótima do tratamento. (OBSERVAÇÃO: Hoje já existem estudos neste sentido que mostram a segurança do tratamento). É possível que os pacientes se beneficiem de tratamentos mais prolongados. Por agora e em geral, se recomenda um tratamento de 48 semanas, independentemente do genótipo.
4. Estes pacientes apresentam uma maior incidência de efeitos adversos graves, pelo que precisam de maior acompanhamento médico.
5. O tratamento com ribavirina se realizará com extremo cuidado em pacientes com escassa reserva medular e naqueles que recebam zidovudina e estavudina.
6. O regime anti-retroviral deve modificar-se nos pacientes recebem didanosina para evitar a administração conjunta com ribavirina.
7. Em caso de cirrose hepática descompensada deverá considerar o transplante hepático.
Diagnóstico e tratamento em pacientes com insuficiência renal crônica em hemodiálise
1. A decisão de realizar uma biópsia hepática deverá individualizar-se. A detecção de uma lesão hepática grave não pode se guiar nos níveis das transaminases, pois estas são mais baixas que em indivíduos sem enfermidade renal. Não obstante, para a realização de uma biópsia hepática deverá considerar o risco elevado de hemorragia que apresentam estes pacientes.
2. O tratamento com ribavirina está contra-indicado, já que este medicamento não se elimina mediante diálise e sua acumulação provoca uma anemia hemolítica que pode ser grave.
3. O tratamento é realizado com a utilização de interferon em monoterapia. Pode-se considerar a administração de interferon peguilado, com um controle cuidadoso da possível toxicidade. Uma recomendação definitiva sobre o uso de interferon peguilado dependerá de estudos que estão em andamento.
Tratamento em pacientes com enfermidade hepática grave
1. Alguns pacientes com cirrose hepática descompensada podem beneficiar do tratamento antiviral, em especial aqueles que esperam transplante hepático.
2. O tratamento se iniciará a dose baixas e se realizará sob a supervisão de médicos com experiência nestes pacientes. Podem empregar-se fatores estimulantes para tratar a anemia ou a leucopenia e poder manter a dose de antivirais.
3. Depois do transplante hepático pode administrar-se tratamento antiviral, embora de forma cuidadosa, já que pode incrementá-la incidência de efeitos adversos graves.
Diagnóstico e tratamento da hepatite C aguda.
1. O diagnóstico deve confirmar-se pela determinação do ARN (PCR) do vírus da hepatite C.
2. O tratamento com interferon em monoterapia dá lugar a resultados excelentes. Desconhece-se se a adição de ribavirina incrementa a eficácia.
3. Devido à facilidade de administração, parece apropriada a prescrição de interferon em forma de interferon peguilado.
4. Desconhece-se qual é o melhor momento para iniciar o tratamento. Considera-se razoável esperar de duas a quatro semanas após a fase aguda para permitir a resolução espontânea da infecção.
5. Desconhece-se a duração do tratamento, mas se recomenda administrá-lo durante ao menos seis meses.
Recomendações gerais
O consumo excessivo de álcool acelera a lesão hepática ocasionada pelo vírus da hepatite C.
Um consumo superior a 50 g/dia piora a fibroses, mas é possível que um consumo inferior também tenha efeitos prejudiciais.
Deve-se realizar um tratamento do alcoolismo antes de iniciar o tratamento da hepatite C.
Durante o tratamento, recomenda-se a abstinência.
A obesidade e a esteatoses hepática não alcoólica pioram a progressão da hepatite crônica C, pelo que se recomenda a perda de peso em caso de sobrepeso (>25 kg/m2).
Os pacientes com hepatite C apresentam um maior risco de hepatite fulminante em caso de infecção aguda pelo vírus da hepatite A e a uma pior progressão em caso de hepatite B, deve-se considerar a necessidade de vacinação para prevenir ambas infecções em caso de ausência de anticorpos prévios. (Strader, D.B. e couves. Hepatology 2004; 39: 1147-1171.)
Fonte: Carlos Varaldo
http://www.hepato.com
