Morte encefálica - CRM
ANEXO
IDENTIFICAÇÃO DO HOSPITAL
TERMO DE DECLARAÇÃO DE MORTE ENCEFÁLICA
(Res. CFM nº1.480 de 08/08/97)
NOME: __________________________________________________________
PAI:_____________________________________________________________
MÃE:____________________________________________________________
IDADE:____ANOS____MESES_____DIAS DATA DE NASCIMENTO___/___/___
SEXO: M F RAÇA: A B N Registro Hospitalar:_______
A. CAUSA DO COMA:
A.1 - Causa do Coma:
A.2. Causas do coma que devem ser excluídas durante o exame
a) Hipotermia ( )SIM ( ) NÃO
b) Uso de drogas depressoras do sistema nervoso central ( )SIM ( ) NÃO
Se a resposta for sim a qualquer um dos itens, interrompe-se o protocolo
B. EXAME NEUROLÓGICO - Atenção: verificar o intervalo mínimo exigível entre as avaliações clínicas, constantes da tabela abaixo:
IDADE INTERVALO
7 dias a 2 meses incompletos 48 horas
2 meses a 1 ano incompleto 24 horas
1 ano a 2 anos incompletos 12 horas
Acima de 2 anos 06 horas
(Ao efetuar o exame, assinalar uma das duas opções SIM/NÃO. obrigatoriamente, para todos os itens abaixo)
Elementos do exame neurológico |
Resultados |
|||
|
1º exame |
|
2º exame |
|
Coma apreceptivo |
( ) SIM |
( ) NÃO |
( ) SIM |
( ) NÃO |
Pupilas fixas e arreativas |
( ) SIM |
( ) NÃO |
( ) SIM |
( ) NÃO |
Ausência de reflexo córneo-palpebral |
( ) SIM |
( ) NÃO |
( ) SIM |
( ) NÃO |
Ausência de reflexos oculocefálicos |
( ) SIM |
( ) NÃO |
( ) SIM |
( ) NÃO |
Ausência de respostas às provas calóricas |
( ) SIM |
( ) NÃO |
( ) SIM |
( ) NÃO |
Ausência de reflexo de tosse |
( ) SIM |
( ) NÃO |
( ) SIM |
( ) NÃO |
Apnéia |
( ) SIM |
( ) NÃO |
( ) SIM |
( ) NÃO |
C. ASSINATURAS DOS EXAMES CLÍNICOS - (Os exames devem ser realizados por profissionais diferentes, que não poderão ser integrantes da equipe de remoção e transplante.
| 1 - PRIMEIRO EXAME | 2 - SEGUNDO EXAME |
DATA:___/___/___HORA:___:___ |
DATA:___/___/___HORA:_____:_____ |
NOME DO MÉDICO:___________ |
NOME DO MÉDICO:_______________ |
CRM:_______FONE:___________ |
CRM:________________FONE:______ |
END.:_______________________ |
END.:___________________________ |
ASSINATURA:________________ |
ASSINATURA:____________________ |
D. EXAME COMPLEMENTAR - Indicar o exame realizado e anexar laudo com identificação do médico responsável.
| 1.Angiografia Cerebral | 2.Cintilografia |
3. Doppler |
4.Monitorização da pressão intracraniana |
5. Tomografia computadorizada com xenônio |
6. Tomografia por emissão de foton único |
7. EEG |
8. Tomografia por emissão de positróns |
9. Extração Cerebral de oxigênio |
10. outros (citar) |
