Dra. Eloíza Quintela

MANIFESTAÇÕES EXTRA-HEPÁTICAS DO VÍRUS DA HEPATITE C


O vírus da hepatite C (VHC) constitui uma das principais causas de doença crônica do fígado, podendo manifestar-se desde quadros leves de hepatite crônica, cpraticamente assintomáticos, até quadros de cirrose hepática descompensada ccom sinais e sintomas de insuficiência hepática e hipertensão portal. Ao lado destas manifestações, o vírus da hepatite C pode ocasionar manifestações extra-hepáticas, geralmente de caráter auto-imune, decorrentes da formação de imunecomplexos circulantes provenientes da reação de antígenos virais e anticorpos produzidos pelo hospedeiro.
Dentre as manifestações extra-hepáticas destacamos a crioglobulinemia, as glomerulonefrites, síndrome de Sjogren, tireoidopatias, diabetes Mellitus, doenças linfoproliferativas, Líquen plano, vitiligo, porfíria cutânea tarda e poliarterite nodosa.
A Crioglobulinemia, assim denominada pela formação de imunoglobulinas chamadas de crioglobulinas, as quais se precipitam em temperaturas mais baixas e se redissolvem com o calor, encontra-se associada ao vírus C em 13% a 43% dos casos. Esta manifestação extra-hepática decorre da deposição de imunocomplexos circulantes em vasos sangüíneos de pequeno e médio calibre. Apresenta-se sob a forma assintomática em grande número de casos; todavia, pode manifestar-se desde uma vasculite leve com púrpura característica e artralgia, até uma vasculite grave que tenha envolvimento renal e do sistema nervoso central. O diagnóstico baseia-se na presença de imunoglobulinas IgG e IgM no sangue que precipitam em temperaturas abaixo de 37 graus Celsius. A biópsia de pele pode revelar uma vasculite leucocitoclástica. O tratamento com interferon alfa e ribavirina podem atenuar os sintomas. Eventualmente, há necessidade do uso de corticosteróide associado ao tratamento antiviral.
As glomerulonefrites (membranosa, membranoproliferativa, esclerosante focal) têm sido associadas à presença do VHC. Dentre elas, a glomerulonefrite membranoproliferativa é a mais freqüente. Estudos americanos e japoneses têm demonstrado, respectivamente, infecção pelo vírus C em 20% e 60% dos pacientes portadores deste tipo de glomerulonefrite. Nesta entidade, existe uma associação entre a presença de viremia e depósitos de imunoglobulinas no glomérulo renal. As principais manifestações clínicas consistem na presença de proteinúria variável, podendo atingir níveis nefróticos (>3,5 gramas/dia) e hematúria. A perda da função renal acrescida da necessidade de diálise pode ocorrer em alguns casos. O tratamento consiste no uso de antivirais e imunossupressores; contudo muitos pacientes com função alterada apresentam contra-indicação ao uso da ribavirina.
A Síndrome de Sjogren, doença de caráter auto-imune com comprometimento sistêmico que manifesta-se principalmente pelo ressecamento das mucosas oral, ocular e do ducto lacrimal associado a quadros reumatológicos, também tem sido relacionada ao VHC. Contudo, o papel patogênico do vírus permanece desconhecido. Alguns estudos têm demonstrado a presença de sialo-adenite semelhante àquela encontrada na Síndrome de Sjogren em até 60% dos doentes portadores da hepatite C.
Alguns distúrbios da função tireoidiana, como presença de auto-anticorpos tireoidianos, têm sido descritos em pacientes portadores de hepatite C. Contudo, os resultados ainda são controversos no que se refere ao próprio papel do vírus no desencadeamento destas alterações, já que em alguns estudos a presença destes anticorpos na faixa etária acima de 60 anos é semelhante entre os portadores do vírus C e a população normal. Por outro lado, é descrito como efeito colateral do INF alteração nos hormônios tireoidianos, cujas manifestações clínicas variam desde quadro de hipotireoidismo subclínico ou manifesto até casos de hipertireoidismo. Este último pode regredir com a suspensão do medicamento. Por isso, é prudente avaliar a função tireoidiana de pacientes candidatos ao tratamento com IFN.
O papel do vírus C na gênese de doenças linfoproliferativas ainda permanece controverso. Evidências epidemiológicas sugerem a ação do VHC na patogênese dos linfomas não-Hodgkin, particularmente o imunocitoma e linfomas originários do fígado e glândulas salivares. A participação do VHC no desenvolvimento destes linfomas pode ser explicada de certa forma pela ligação da proteína E2 do VHC à CD81, molécula responsável pela penetração do VHC na célula, derivando desta ligação a ativação continuada de linfócitos B. Esta ativação continuada de linfócitos B em pacientes geneticamente predispostos poderia ser responsável pelo surgimento de linfomas Não-Hodgkin.
Doenças dermatológicas como líquen plano e vitiligo, ambas doenças com caráter auto-imune, têm sido associadas à presença do VHC. Têm sido demonstrados anticorpos contra VHC em pacientes com líquen plano numa freqüência de 3,8% a 62%. Em nosso meio, Medeiros-Filho e col., estudando 126 pacientes com hepatite C, encontraram uma freqüência de 4,7%. Por outro lado, o tratamento com IFN parece induzir o aparecimento ou exacerbação do líquen plano. Outras doenças, como a poliarterite nodosa, o diabetes mellitus e a porfíria cutânea tarda, também têm sido associadas ao VHC. Futuros estudos poderão esclarecer o verdadeiro mecanismo etiopatogênico destas associações, que parecem ser reações de auto-imunidade.