PROGRAMA DE VACINAÇÃO PÓS-TRANSPLANTE

VACCINATION OF STEM CELL TRASNPLANT RECIPIENTS: RECOMMENDATIONS OF THE Infectious Diseases Working Party of the EBMT.

Neste artigo, os autores (Ljungman P, Engelhard D, de la Camara, R et al. Bone Marrow Transplantation, 2005.) atualizam as recomendações do EBMT (European Blood and Marrow Transplant Group) para o programa de vacinação pós-transplante. 
As primeiras recomendações européias foram publicadas em 1995 e atualizadas em 1999. Em 2000, o CDC publicou as recomendações americanas que diferem das européias com relação ao início do programa, número e intervalo entre as doses e algumas vacinas.
As recomendações de vacinação do EBMT baseados nos dados dos diversos estudos considerados nesta revisão estão sumarizados no final desses comentários.
Os autores utilizaram o sistema baseado em evidências proposto pelo CDC para categorizar a força da recomendação e consideraram os seguintes aspectos para construir o quadro de recomendações atuais:
-         Gravidade das infecções às quais as vacinas são dirigidas (pneumococo, hemofilo tipo b, varicela-zoster, influenza) nessa população.
-         Infecções cujas vacinas são disponibilizadas como parte de um programa de Saúde Pública (tétano, difteria, poliomielite, hepatite B).
-         Infecções a serem consideradas em situações especiais, como as de certas áreas endêmicas ou para pacientes viajando para estas áreas.
-         Efeitos colaterais das vacinas.
As seguintes vacinas foram incluídas:

1. Antipneumocócica: certamente a vacina com maior restrição com relação à efetividade, especialmente a vacina de polissacarídeos (PPV23). Tanto os receptores de TMO autólogo como os de alogênico respondem mal à vacinação, não há melhora da resposta com maior número de doses ou com a vacinação do doador, pacientes com doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH) crônica não respondem e a vacina é ineficaz antes do 6o mês. A vacina conjugada (PCV7) parece ser melhor que a de polissacarídeos, mas ainda há poucos dados sobre esta vacina.  Ainda assim o EBMT recomenda uma dose da PPV23 aos 12 meses e recomenda três doses da PCV7 com intervalo de um mês para crianças e pacientes com DECH crônica a partir do 6o mês. Como a eficácia das vacinas antipneumocócicas é baixa, estes pacientes devem fazer uso profilático de penicilina oral para prevenção destas infecções.
2. Hemofilo influenza tipo b. Recomenda-se 3 doses com início no 6º mês, embora estudos tenham demonstrado boa resposta também com início no quarto mês. A vacinação do doador melhora a resposta do receptor assim como a vacinação do receptor antes do transplante seguida de vacinação no 3o mês pós-transplante.
3. Toxóides tetânicos e diftéricos. Recomendam-se 3 doses com intervalo de um a três meses e início a partir do 6o mês.
4. Coqueluche. Não é recomendada usualmente. Seu uso se justifica em crianças abaixo de sete anos em situações de risco de aquisição de coqueluche.
5. Influenza. Uma dose da vacina inativada é recomendada a todos os pacientes com pelo menos quatro meses de transplante. Antes desse prazo a vacina é ineficaz. Deve ser administrada antes do início do inverno e deve ser repetida anualmente pelo menos enquanto houver DECH ou uso de imunossupressores. Recomenda-se ainda a vacinação anual de familiares e profissionais de saúde dos centros de TMO.
6. Poliomielite. Três doses da vacina anti-polio inativada são recomendadas a partir do 6o. mês com intervalos de 1 a 3 meses entre as doses. Crianças em contato domiciliar com estes pacientes também devem receber a vacina inativada.
7. Vacina contra a hepatite B. É recomendada em países onde a vacina é utilizada como parte do programa de vacinação infantil. Pode ser administrada a partir do 6o. mês pós transplante. Existem algumas situações em que a vacina pode ser considerada no pré-transplante como no caso do paciente soronegativo que vai receber a medula de um doador HBsAg positivo. Recomenda-se também vacinar precocemente o receptor antiHBs  positivo uma vez que pode ocorrer a perda destes marcadores pós-transplante resultando em reativação do vírus da hepatite B. Nestes casos a resposta é melhor se o doador é vacinado no pré-TMO.
8. Vacina contra a hepatite A. Duas doses da vacina inativada com intervalo de um mês devem ser consideradas para pacientes que vivem ou viajam para áreas endêmicas de hepatite A. Não há estudos publicados sobre a eficácia da vacina mas parece que a as taxas de soroconversão são baixas.
9. Sarampo. Recomendada para pacientes não recebendo imunossupressão, dois anos após o transplante, mas pode ser considerada antes se houver risco de sarampo. Também pode ser considerada em pacientes soronegativos, especialmente crianças, que vivem ou estão viajando para áreas onde o sarampo é endêmico.
10. Rubéola. Recomendada para pacientes do sexo feminino que possam engravidar, dois anos após o transplante. Como é uma vacina de vírus vivo atenuado pode causar infecção no imunodeprimido. Entretanto, não há relatos de rubéola grave em receptores de transplante de medula e o risco de efeitos colaterais da vacina parece ser baixo. Assim, o uso de imunossupressores não deve impedir a vacinação.
11. Caxumba. Não há indicação de vacinação contra a caxumba no pós-transplante. Se for usada em conjunto com a de sarampo e rubéola, deve ser dada após o segundo ano e para pacientes não recebendo imunossupressão.
12. Varicela. Pacientes e membros da família do receptor que forem soronegativos para o vírus da varicela zoster devem ser vacinados antes do transplante. A vacina pode ser usada dois anos após o TMO em pacientes não usando imunossupressão. Para a prevenção do zoster, uma vez que existem alternativas seguras de profilaxia com antivirais, a vacina não está indicada para prevenção de zoster.
13. Febre amarela. Como efeitos adversos graves podem ocorrer mesmo em imunocompetentes, o uso da vacina só deve ser considerado em situações de grande risco de aquisição de febre amarela. Como é vacina de vírus vivos atenuados, valem as mesmas considerações das outras vacinas similares.
14. Testes sorológicos. Recomenda-se a pesquisa de anticorpos antes da vacinação para o vírus da hepatite B, sarampo, rubéola e varicela. Para controle da resposta à vacinação, testes sorológicos são recomendados para hepatite B, sarampo e varicela e podem ser considerados após a vacina anti-pneumocócia.

Autoria: Clarisse Machado
VACINAÇÃO EM IMUNODEPRIMIDOS E SITUAÇÕES ESPECIAIS 
As recomendações para vacinação de pessoas imunocomprometidas variam segundo o grau e a causa da imunodeficiência, o risco da exposição à doença e o tipo de vacina. Dessa forma, embora a eficácia das vacinas administradas aos imunodeprimidos seja, em geral, baixa, o uso das vacinas inativadas é considerado seguro e benéfico em quase todas as situações que acometem a imunidade, com exceção daquelas em que existe comprometimento acentuado da mesma. Quanto às vacinas contendo agentes vivos, além da baixa eficácia, existe o risco de disseminação do agente vacinal em imunodeprimidos, embora em algumas condições, como por exemplo, nos infectados pelo HIV, sem sinais da doença, as vacinas do calendário básico possam ser administradas. As vacinas de bactérias e vírus vivos atenuados são contra-indicados na maioria das circunstâncias que envolvam imunossupressão clinicamente significativa. A OPV (pólio oral) é contra-indicada tanto nos pacientes como nos contactantes de pessoas imunocomprometidas, em virtude do risco de poliomielite paralítica associada à vacina. Por outro lado, às vacinas antiinfluenza (gripe) e pneumocócica são indicadas, nas idades apropriadas, para os contatos domiciliares de pessoas imunocomprometidas a fim de ajudar a prevenir a propagação de infecções entre esses pacientes de alto risco. No quadro 6 está resumido o uso de vacinas em pacientes imunodeprimidos, entretanto destacaremos a seguir quatro classes especiais de imunodeficiência que merecem comentários específicos: 
1 ) Imunodepressão grave: não associada à infecção pelo HIV (neoplasias malignas, uso de terapêutica imunossupressora, como quimioterapia, radioterapia, etc), - nessas situações, estão contra-indicadas todas as vacinas de vírus vivos e bactérias atenuadas, preferindo-se a imunização passiva. Quando o indivíduo apresenta neoplasias malignas, o ideal é vaciná-lo antes do início da terapia ou três meses após a suspensão da mesma. Uma das exceções são as crianças e adolescentes com leucemia linfocítica aguda em remissão há mais de um ano, que podem receber a vacina antivaricela, conforme já discutido. 
2) Infecções pelo HIV : o calendário vacinal da criança infectada pelo HIV vem sofrendo mudanças para se adequar tanto ao surgimento de novas vacinas, como estudos de soroconversão e reatogenicidade das vacinas tradicionais. De acordo com o Ministério da Saúde do Brasil, indivíduos apenas infectados e ainda não sintomáticos, podem receber todas as vacinas do calendário básico, complementado com vacinas especiais que são disponíveis nos CRIES e resumidos no quadro 6. Embora o bacilo de Calmette-Guérin (BCG) esteja contra-indicado em crianças infectadas pelo HIV em países ricos, a Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda a administração do BCG às crianças infectadas pelo HIV assintomáticas em áreas com alta incidência de tuberculose, orientação esta que é adotada pelo Brasil. Nesta situação é prudente fazer a vacina de forma precoce no RN. 
Em relação à pólio, sempre que possível, deve-se utilizar a vacina inativada ao invés da vacina de vírus atenuados (oral), embora esta vacina assim como a contra o sarampo sejam consideradas seguras para esses indivíduos, enquanto não apresentam grande comprometimento da imunidade. Entretanto, indivíduos infectados pelo HIV que já apresentam evidências de imunossupressão grave (categoria imunológica 3) não devem receber vacinas de vírus vivos atenuados. A vacina contra varicela só está indicada para os pacientes que pertencem às categorias N-1 e A-1 e se a contagem do CD4 for superior a 25%. Neste caso, o esquema recomendado é de 2 doses. Pacientes infectados pelo HIV pouco sintomáticos e que residem ou se deslocam para áreas de risco de febre amarela podem receber a vacina contra febre amarela. As vacinas que contêm agentes inativados ou seus componentes (tríplice bacteriana (DPT), dupla infantil (DT), dupla adulto (dT), antitetânica (T), vacina inativada contra poliomielite, pneumocócica conjugada e Polissacarídica, Haemophilus influenzae do tipo b, vírus influenza), são recomendadas nas mesmas doses e esquemas habituais para infectados em HIV, embora a soroconversão possa estar comprometida. Para a vacina de hepatite por vírus B atualmente recomenda-se que se deve usar o dobro da dose e um esquema de 4 doses: 0,1,2,6-12 meses. Em geral os pacientes portadores do vírus HIV, apresentam boa resposta às vacinas, mas quanto mais baixa a contagem de linfócitos CD4+ , pior será a resposta vacinal. 
3) O uso de corticosteróides – crianças que estejam recebendo corticosteróides podem estar imunodeprimidas, dependendo da dose e do tempo de utilização. Doses acima de 2 mg/kg por dia de prednisona ou equivalente e acima de 20 mg/dia para crianças maiores e adultos, por tempo superior a 14 dias, devem ser consideradas imunodeprimidas. Estes pacientes não devem receber vacinas de vírus vivo atenuado ou bactéria viva atenuada. Crianças recebendo corticosteróides em dias alternados ou em doses inferiores a 2 mg/kg/dia de prednisona não são considerados nesta categoria e podem receber todas as vacinas normalmente. Da mesma forma os pacientes em uso de corticóide inalatório ou tópico podem receber as vacinas normalmente. 
4) Após transplante da medula óssea – inúmeros fatores afetam a resposta imune à vacinação em pacientes que estejam se recuperando de um transplante de medula óssea bem-sucedido. Eles incluem: imunidade do doador, tipo de transplante (autólogo ou alogênico), tipo de célula utilizada no resgate, intervalo pós-transplante, uso de medicamentos imunossupressores e presença de doença enxerto versus hospedeiro. Embora o paciente receptor adquira imunidade do doador, alguns não apresentam evidências sorológicas dessa imunidade. A retenção de memória imunológica pode ser facilitada se o doador receber um estímulo antigênico pré-doação. 
Como regra geral, os pacientes pós-transplante de medula óssea devem ser revacinados com todo o esquema vacinal. Decorridos 12 meses após o transplante de medula óssea, os pacientes podem receber as vacinas de bactérias inativadas, vírus inativados, frações de bactérias ou toxóides. Dessa forma, as vacinas indicadas são: tríplice (difteria, coqueluche e tétano) nas crianças menores de sete anos e dupla (difteria e tétano) naquelas maiores de sete anos, hepatite B, hepatite A, anti- Haemophilus, pólio inativada e pneumocócica. As vacinas devem ser aplicadas no esquema habitual. A imunidade para hepatite B deve ser testada após a 3ª dose e, caso a resposta não tenha sido adequada (títulos inferiores a 10UI/ml), nova série deverá ser aplicada. 
Decorridos 24 meses após o transplante de medula óssea, os pacientes podem receber as vacinas de vírus vivo atenuado ou bactéria viva atenuada, se o estado imunológico se mostrar competente. A vacina tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola) deve ser administrada em duas doses com intervalo mínimo de quatro semanas e a vacina para varicela no número de doses recomendada para a idade do paciente. 
A vacina contra influenza pode ser utilizada 12 meses após o transplante de medula óssea, podendo ser antecipada em algumas situações para seis meses.