Planos de Saúde

TRATAMENTO DA HEPATITE C PELOS PLANOS DE SAÚDE

COBERTURA DE EXAMES E DO INTERFERON PEGUILADO

INTERFERON PEGUILADO

            
            O tratamento com Interferon Peguilado pode produzir graves efeitos colaterais, entre eles, por serem particularmente graves, temos a plaquetomia e a neutropenia, provocando hemorragias internas e diminuição das defesas imunológicas.  Estes problemas, se não acompanhados constantemente, podem colocar em sério risco de vida o paciente.

Por este motivo, a Portaria 863/2002, com os procedimentos de tratamento estabelecidos pelo Ministério da Saúde, especifica muito claramente:

6.4. Logística

Por razões de fármaco-economia, racionalização de dose e aplicação, aqueles pacientes que estiverem em tratamento com Interferon Peguilado devem ter suas doses semanais aplicadas em serviço especialmente identificado para tal fim pela Secretaria Estadual de Saúde.

         Assim, as ampolas ficarão em poder dos serviços já mencionados e não dos pacientes em tratamento.

         Para facilitar o trabalho dos serviços identificados, sugere-se que os pacientes sejam agrupados e previamente agendados para a aplicação do medicamento. Dependendo da apresentação comercial disponível na Secretaria, indicação e peso do paciente, o uso das ampolas do medicamento poderá ser compartilhado, adotadas as medidas técnicas de segurança de manipulação e aplicação do medicamento.

             
Assim a aplicação do Interferon Peguilado "deve ser realizada, acompanhada e monitorada" por profissional qualificado em centro de serviço especializado.  A aplicação do Interferon Peguilado é um "procedimento hospitalar".  

Ainda, um dos interferons peguilados, o PEGASYS da ROCHE, é considerado, conforme seu registro no Ministerio da Saúde, um medicamento de uso hospitalar. A bula deste medicamento, destaca em negrito a seguinte advertencia:

ESTE PRODUTO É UM NOVO MEDICAMENTO E EMBORA AS PESQUISAS TENHAM INDICADO EFICÁCIA E SEGURANÇA, QUANDO CORRETAMENTE INDICADO, PODEM OCORRER REAÇÕES ADVERSAS IMPREVISÍVEIS, AINDA NÃO DESCRITAS OU CONHECIDAS. EM CASO DE SUSPEITA DE REAÇÃO ADVERSA, O MÉDICO RESPONSÁVEL DEVE SER NOTIFICADO.

USO RESTRITO A HOSPITAIS.

Reg. MS-1.0100.0565

            O médico deve indicar na receita que a aplicação do Interferon Peguilado deve ser "assistida" em centro especializado, pois na aplicação devem ser seguidos os conceitos da quimioterapia: tratamento de certas doenças por meio de compostos que eletivamente  atuam sobre certos organismos patogênicos ou sobre certos órgãos doentes. (Fonte: Michaelis)

Todos os procedimentos dos planos de saúde são regulamentados pelo Rol de Procedimentos da ANS, não sendo obrigatória sua cobertura por parte da operadora de planos de saúde em contratos regulamentados (Contratos após a data de 02/01/1999).

Quanto aos medicamentos, o Rol de Procedimentos no artigo 10, incisos V e VI da mencionada Lei 9656/98, apenas exclui a cobertura de medicamentos nos seguintes casos:

- medicamentos importados e não nacionalizados, e

- medicamentos para tratamento domiciliar;

Os medicamentos solicitados pelo médico serão de cobertura obrigatória pela operadora sempre que relacionados a um procedimento coberto pelo Rol e desde que não estejam nas exclusões descritas acima. 

O Interferon Peguilado da marca PEGASYS (Laboratório ROCHE) se trata de um medicamento de USO HOSPITALAR, conforme consta na bula, e acima colocamos, assim, os planos de saúde são obrigados a o oferecer dentro da cobertura hospitalar, pois este medicamento não pode ser vendido ao público.

Informamos ainda que, se a data de assinatura do contrato for anterior à vigência da Lei 9656/98 (antes de 2/1/1999) ou não estiver adaptado, não se encontrará sob sua regulamentação no que se refere às coberturas garantidas pela Lei, prevalecendo a cobertura disposta no contrato bem como suas limitações.

EXAMES DE DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO

            A biópsia do fígado é considerada um procedimento diagnóstico hospitalar, sendo coberta obrigatoriamente por todos os Planos de Saúde.   Em relação aos testes de detecção e acompanhamento, os mesmos são considerados procedimentos de diagnóstico ambulatorial, previstos no Rol de Procedimentos.  

            Reproduzimos a seguir a resposta dada pela ANS a uma consulta realizada:

Ofício n.º          /PRESI 
Rio de Janeiro,     de julho de 2002.

MARIA DE FÁTIMA TEIXEIRA DOS REIS 
Coordenadora da UNAC/SACSUS 
Ministério da Saúde - Esplanada dos Ministérios - Bloco G 
Brasília - DF

Senhora Coordenadora,

Em atenção ao Of. n.º 0383/02/SAC-SUS/SAS/MS, de 17/06/02, por meio do qual é dado conhecimento à esta Agência da demanda formulada pelo Sr.xxxxxxxxxxxx, esclareço o que segue.

2.               Com a edição da Lei n.º 9.656, de 1998, os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 devem oferecer os procedimentos assistenciais definidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, respeitadas as segmentações (tipos de planos) previstas no artigo 12 da referida legislação.

3.               Para os planos contratados a partir daquela data, 'Pesquisa do Vírus HCV para Identificação' e 'Quantificação da Carga Viral' estão previstos no Rol de Procedimentos (grupo 15, subgrupo 02, itens 025 e 026), tanto para o segmento ambulatorial, como para o hospitalar com ou sem obstetrícia. Este Rol de Procedimentos está contido no Anexo da Resolução da Diretoria Colegiada - RDC n.º 81, de 10 de agosto de 2001, disponibilizada na página eletrônica da ANS, no site http://www.ans.gov.br (campo Legislação).

4.                 Na oportunidade, informo que dúvidas ou reclamações podem ser dirigidas ao DISQUE ANS, 0800 7019656, cujo acesso é gratuito de qualquer localidade do país, ou por meio do próprio site da Agência acima indicado, bem como que esta resposta foi encaminhada ao interessado via e-mail. 

Atenciosamente,

MÁRCIA REGINA UNGARETTE 
Chefe de Gabinete

RESOLUÇÃO - RDC Nº 81, DE 10/08/2001 
( Republicada por ter saído com incorreção, do original, no D.O. n156-E, de 15-8-2001, Seção 1, pág. 37)

            Classifica os procedimentos médicos constantes do Rol estabelecido pela RDC n.º 67 de 8 de maio d e 2001 de acordo com as segmentações autorizadas pelo art. 12 da Lei 9.656 de 3 de junho de 1998.

            A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, no uso da atribuição que lhe confere o inciso III do art. 4 da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, e de acordo com o disposto no art. 12 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, em reunião realizada em 3 de julho de 2001, e

            Considerando a necessidade de classificar, de acordo com a segmentação autorizada no art. 12 da Lei 9656, de 1998, os procedimentos e eventos em saúde que constituem referência básica para a cobertura assistencial nos planos de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, adotou a seguinte Resolução de Diretoria Colegiada e eu, Diretor-Presidente, determino a sua publicação:

Art. 1º Fica estabelecida, na forma dos Anexos desta Resolução, a classificação do Rol de Procedimentos Médicos de que trata a RDC n.º 67 de 8 de maio de 2001, que deverá ser utilizada como referência de cobertura para todos os contratos firmados a partir de 1º de janeiro de 1999 de acordo com a segmentação contratada.

§ 1º Os anexos desta resolução estarão à disposição para consulta e cópia na página da Internet, http://www.ans.gov.br/Resol_ANS.htm.

§ 2º A íntegra do processo nº33902.033945/2001-92, a que se refere esta resolução e seus anexos, encontra-se à disposição dos interessados na sede da ANS, à Rua Augusto Severo n.º 84, 12º andar.

Art. 2º Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação.

JANUARIO MONTONE

TABELA AMB – 2003 
Resolução CFM N° 1.673/03

  
BIÓPSIAS DO FÍGADO 
3.1005.005-7 – Biópsia hepática (percutânea ou por laparoscopia). 
3.1005.006-5 – Biópsia hepática por laparotomia. 
3.1005.007-3 – Biópsia hepática transparietal. 
(Obs.: O exame patológico da amostra retirada na biópsia também é pago pelos planos de saúde)

BIOLOGIA MOLECULAR 
4.03.14.055-2 – Teste PCR QUALITATIVO 
4.03.14.056-0 – Teste PCR QUANTITATIVO (CARGA VIRAL) 
4.03.14.057-9 – GENOTIPAGEM da hepatite C

DETECÇÃO DA HEPATITE C 
4.03.06.101-6 – Anti-HCV 
4.03.06.102-4 -  Anti-HCV - IgM 
4.03.06.189-0 -  Hepatite C – Imunoblot 
(Obs. Também existem na Tabela AMB os testes de detecção para as hepatites A, B e D)

REGULAMENTAÇÃO DAS COBERTURAS DOS PLANOS DE SAÚDE
             
            Basicamente todo Plano de Saúde abrange dois tipos de coberturas, a ambulatorial e a hospitalar.  Cada uma delas cobre diferentes situações.

            A Lei 9.656/98, em seu artigo 12 inciso I alínea "b", inciso II, alíneas " a" e "d", combinado com o artigo 35 G, que dispõe sobre exigências mínimas de cobertura de procedimento, proíbe a limitação de prazos, valor máximo e quantidade necessária à prevenção da doença para a recuperação, manutenção e reabilitação da saúde.

            " Art.12 São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º desta Lei, nas segmentações prevista nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitude de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

PLANO AMBULATORIAL
             
            Não inclui internação. A cobertura mínima do plano ambulatorial abrange:

a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas especializadas, reconhecidas pelo Conselho Regional de Medicina;

b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente.

PLANO HOSPITALAR
             
            É uma segmentação do plano de referência, que exclui os atendimentos ambulatoriais, clínicos ou de consultório.  O plano hospitalar prevê as seguintes coberturas: 
a)- cobertura de internação hospitalar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina,

b)- cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da  doenças e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;"

SEGUROS SAÚDE
             
            Seguros saúde permitem livre escolha de serviços e reembolso de valores pagos. O segurado tem toda liberdade de utilizar os serviços oferecidos (credenciados ou não), apresentar notas e recibos das despesas e receber o reembolso, de acordo com as condições e limites contratados.

            A seguradora também pode oferecer uma rede de serviços (credenciada ou referenciada), onde o segurado poderá utilizar os serviços, normalmente sem qualquer desembolso.

PRINCIPAIS DIREITOS DO CONSUMIDOR

            O contrato de plano de saúde e a apólice de seguro privado de assistência à saúde devem garantir direitos mínimos ao consumidor. São eles:

1.                   A vigência do contrato inicia-se na data de assinatura, e não após o primeiro pagamento. 
2.                   É proibida a suspensão ou rescisão do contrato, salvo a ocorrência de fraude comprovada ou falta de pagamento (inadimplência) por período superior a 60 dias, consecutivos ou não, a cada ano de vigência do contrato. 
3.                   É proibida a interrupção de internação ou suspensão de pagamentos pela operadora junto ao contratado. No caso de descredenciamento pela operadora ou desligamento do contratado, a internação deve ser mantida, salvo a ocorrência de fraude ou infração às normas sanitárias. A interrupção da internação hospitalar, mesmo em UTI, somente poderá ocorrer por decisão do médico responsável. 
4.                   Não pode haver limitação para número de consultas médicas em clínicas básicas ou especializadas. 
5.                   O consumidor beneficiário de plano de saúde contratado pela empresa, não perde a condição de beneficiário no caso de demissão ou exoneração sem justa causa ou aposentadoria, desde que assuma o pagamento do plano.

            Se os direitos do consumidor não são respeitados, o consumidor pode encaminhar suas denúncias para a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), no telefone 0800-611997. Os órgãos de defesa do consumidor também aceitam queixas nesta área e prestam assistência para tentar resolver o impasse, como o caso dos Procons estaduais.

DOENÇA E LESÃO PREEXISTENTES

            Doença ou lesão preexistente é a patologia que o consumidor ou seu responsável saiba ser portador ou sofredor à época de ingresso no plano. Todas as operadoras devem dar cobertura a doenças e lesões preexistentes. O prazo máximo de carência para atendimento destes casos é de 24 meses.

            O contrato de plano ou seguro de saúde deve especificar os tipos de procedimentos médicos sujeitos ao prazo de carência no caso de doenças preexistentes. Desde 15 de dezembro de 2000, deve constar obrigatoriamente do contrato qual o conjunto de procedimentos que não é coberto na carência. Há um conjunto de 25 grupos de procedimentos, segundo determinação da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), adequados aos tipos de doenças. A lista de procedimentos excluídos é grande, porém, evita que os planos se neguem a cobrir despesas que não estão relacionadas de fato à doença preexistente, o que era comum anteriormente. 
            O consumidor deve informar a existência de doença ou lesão preexistente na entrevista qualificada antes da assinatura do contrato.  O contrato pode ser suspenso ou rescindido se o consumidor omitir a preexistência de doença ou lesão. Havendo divergência entre as partes quanto à alegação, será aberto um processo administrativo na ANS (Agência Nacional de Saúde).

1 Cláusula que estabelece que a operadora poderá comprovar a qualquer momento a existência de DOENÇA E LESÃO PREEXISTENTE:

" A contratada poderá rescindir este contrato a qualquer momento, caso seja comprovado que o contratante é portador de doença e lesão preexistente..." 
" Fica a critério da CONTRATADA , ainda, a solicitação, a qualquer tempo durante a relação contratual de documentação comprobatório das declarações do CONTRATANTE, prestadas por ocasião da celebração do contrato"

            Comentário: Nos termos do art. 11 da Lei n° 9.656/98 a operadora tem o prazo de 24 (vinte e quatro) meses da assinatura do contrato, para provar que o consumidor tinha conhecimento prévio de ser portador de doença ou lesão preexistente. Se neste prazo não houver a comprovação do conhecimento, não mais poderá fazê-lo. Ainda, há de ressaltar que o parágrafo 5° do art. 3° da Resolução CONSU n° 2/98 dispõe a proibição de alegação de doença ou lesão preexistente, após a entrevista qualificada, se porventura for realizado qualquer tipo de perícia no consumidor. 
Lei n° 9.656/98

"Art. 11 - É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1.º do art. 1.º desta Lei, após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário." 
Resolução CONSU n° 2/98

" Art. 3° (...) § 5° Fica definida a proibição à alegação de doença preexistente após a entrevista qualificada se porventura for realizado qualquer tipo de exame ou perícia no consumidor." 
3-2 Cláusula determinante da doença e lesão preexistente como carência: "As coberturas garantidas por este contrato somente terão validade após decorridos os seguintes períodos de carências, contados a partir da data de vigência:  24 meses para tratamento ou serviços de diagnóstico, de doenças e pré-existentes (mesmo que sintomas agudos sejam conseqüências diretas ou indiretas de lesões ou patologias ocorridas ou iniciadas antes de assinatura do contrato) "

            Comentário: O artigo 15 da Resolução CONSU n° 2 estabelece o prazo de 24 meses para cobertura parcial temporária, e não carência, que é definida no inciso II do artigo 2° da mesma Resolução como sendo "aquela que admite num prazo determinado, a suspensão de cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade , relacionados às doenças e lesões preexistentes". O artigo 1° da referida resolução dispõe sobre a definição de DLP como sendo aquela que o consumidor ou seu responsável saiba ser portador ou sofredor, a época da contratação do plano de saúde. Considerando este dispositivo, a empresa-operadora de planos de saúde não poderá estender à definição acima os sintomas ou doenças não sabidas no ato da contratação.

SECRETARIA DE DIREITO ECONÔMICO 
PORTARIA Nº 5, DE 27 DE AGOSTO DE 2002

Complementa o elenco de cláusulas abusivas constante do art. 51 da Lei n º 8.078, de 11 de setembro de 1990 
            A Secretária de Direito Econômico do Ministério da Justiça, no uso da atribuição que lhe confere o art. 56 do Decreto nº 2.181, de 20 de março de 1997, e 
            Considerando que constitui dever da Secretaria de Direito Econômico orientar o Sistema Nacional de Defesa do Consumidor sobre a abusividade de cláusulas insertas em contratos de fornecimento de produtos e serviços, notadamente para o fim de aplicação do disposto no inciso IV do art. 22 do Decreto nº 2.181, de 1997; 
            Considerando que o elenco de cláusulas abusivas constante do art. 51 da Lei nº 8.078, de 1990, é meramente exemplificativo, uma vez que outras estipulações contratuais lesivas ao consumidor defluem do próprio texto legal; 
            Considerando que a informação de fornecedores e de consumidores quanto aos seus direitos e deveres promove a melhoria, a transparência, a harmonia, o equilíbrio e a boa-fé nas relações de consumo; 
            Considerando, finalmente, as sugestões oferecidas pelo Ministério Público e pelos PROCONs, bem como decisões judiciais sobre relações de consumo; resolve: 
Art. 1º Considerar abusiva, nos contratos de fornecimento de produtos e serviços, a cláusula que:

I - autorize o envio do nome do consumidor, e/ou seus garantes, a bancos de dados e cadastros de consumidores, sem comprovada notificação prévia; 
II - imponha ao consumidor, nos contratos de adesão, a obrigação de manifestar-se contra a transferência, onerosa ou não, para terceiros, dos dados cadastrais confiados ao fornecedor; 
III - autorize o fornecedor a investigar a vida privada do consumidor; 
IV - imponha em contratos de seguro-saúde, firmados anteriormente à Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, limite temporal para internação hospitalar; 
V - prescreva, em contrato de plano de saúde ou seguro-saúde, a não cobertura de doenças de notificação compulsória.

Art. 2º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação. 
Elisa Silva Ribeiro Baptista de Oliveira

PROCEDIMENTOS ESPECIAIS
             
            A lista de procedimentos especiais, dos planos e seguros de saúde, é fixada pela Resolução n.º 10 do Consu (Conselho Nacional de Saúde Suplementar), que determina o Rol de Procedimentos Médicos.  Em virtude da extensão, complexidade e termos técnicos, a lista deverá ser disponibilizada na íntegra, para conhecimento dos usuários, inclusive com o esclarecimento das coberturas dos planos segmentados. Estes procedimentos especiais devem estar incluídos como direitos dos planos. Pode acontecer de a operadora tentar incluir alguns destes procedimentos na lista de alta complexidade, o que não deve ser aceito pelo consumidor.

            Ante qualquer problema, procure o PROCON da sua cidade, ou o auxilio do Poder Judiciário através do Juizado Especial Cível, ou telefone para a ANS - Agencia Nacional de Saúde Suplementar, telefone 0800 7019656 - Ligação gratuita.  Faça valer seus direitos.