Hiperplasia Nodular Focal

A hiperplasia nodular focal (HNF) é definida como um nódulo composto por hepatócitos de aparência benigna num fígado histologicamente normal. A HNF é constituída por parênquima hepático hiperplásico subdividido em nódulos por septos fibrosos que podem formar cicatrizes estreladas. Pensa-se que seja uma resposta hiperplásica a um aumento do fluxo sanguíneo numa malformação arterial e não uma verdadeira neoplasia. A lesão é, geralmente, solitária (80%) e mede menos de 5 cm de diâmetro.
             Em cerca de 20% dos casos, a lesão é multifocal. A coexistência com hemangiomas pode ocorrer em cerca de 5%-10% dos doentes. Numerosas anomalias vasculares (telangiectasias, telangiectasia hemorrágica hereditária, malformação arteriovenosa) e drenagem venosa anómala podem estar associadas em doentes com múltiplas lesões de HNF. Ocasionalmente, a HNF é pediculada. A HNF divide-se em dois tipos: clássico e não clássico. O tipo clássico representa 80% dos casos. A margem é afiada, por vezes lobulada, e não tem cápsula. Hemorragia e necrose são raras. À microscopia, a zona fibrótica central é tecido conjuntivo denso que contém numerosas artérias anómalas de parede espessada. No interior e na periferia dos septos fibrosos, observa-se marcada proliferação de estruturas biliares, rodeadas de células inflamatórias. Também existem células de Kupffer. As placas hepáticas podem encontrar-se moderadamente espessadas com hepatócitos de aparência normal. Ocasionalmente, esteatose, formação de bílis e, até, corpos de Mallory podem ser observados nas áreas periseptais. A forma não clássica representa 20% dos casos e contém 3 subtipos: (1) telangiectásico, (2) com atipia e (3) misto hiperplásico e adenomatoso. A arquitectura anómala nodular e malformações vasculares podem estar ausentes no tipo não clássico, mas existe sempre proliferação canalicular biliar. O aspecto macroscópico da HNF não clássica é mais frequentemente heterogéneo e pode assemelhar-se aos adenomas. A cicatriz central raramente é observada.

Epidemiologia

A HNF representa cerca de 8% de todos os tumores primários hepáticos e é o segundo tumor benigno mais frequente do fígado depois do hemangioma. Faz diagnóstico diferencial com o adenoma. Parece que a proporção entre HNF e adenoma tem mudado nos últimos anos. Em número semelhante até 1985, a partir de 1989 observou-se um incremento no número de doentes com HNF enquanto o número de doentes com adenoma permaneceu constante. Este aumento pode dever-se ao aperfeiçoamento imagiológico que permitiu maior detecção da lesão. A prevalência estimada ronda os 0.9%. Ocorre em ambos os sexos e em qualquer idade, mas é mais comum nas mulheres (80-95% dos casos) na 3.ª e 4.ª décadas de vida. Nos homens, a idade média de ocorrência é ligeiramente superior à das mulheres e as lesões são, geralmente, mais reduzidas e atípicas. Este facto explica que a cirurgia seja mais efectuada no sexo masculino.

Factores de risco

O uso de contraceptivos orais é associado à HNF, mas a sua responsabilidade na ocorrência das lesões não foi demonstrada. Estes foram implicados nos poucos casos de lesões que se manifestaram com hemorragia.

Sinais e sintomas

A HNF é uma lesão benigna que raramente causa sintomas. Constitui, geralmente, um achado incidental imagiológico e apenas um terço é detectado através da investigação de sintomas tais como dor epigástrica ou tumefacção abdominal palpável. Sintomas agudos devido a hemorragia são excepcionais.

Diagnóstico

A maioria dos exames disponíveis usados isoladamente não consegue estabelecer o diagnóstico devido à dificuldade em diferenciar esta entidade de outras lesões hepáticas. Assim, a combinação de exames é o método diagnóstico de eleição. Os exames analíticos são normais em metade dos doentes embora possam, por vezes, mostrar alterações do perfil hepático. Os achados ecográficos e tomográficos são inespecíficos e as lesões podem não ser visualizadas. Na ecografia, a HNF é, habitualmente, hipo ou isoecóica e muito raramente hiperecóica. Algumas lesões só são detectadas por deslocarem vasos adjacentes. Contornos lobulados e halos hipoecóicos podem ser frequentemente observados. A cicatriz central é hiperecóica mas muito difícil de ser visualizada na ecografia (20% dos casos). O uso de Doppler aperfeiçoou a detecção da lesão pela demonstração da presença de uma artéria nutritiva central com uma aparência estrelada que pode imprimir onda pulsátil. Na tomografia axial computorizada (TAC), sem contraste, a HNF é uma lesão focal hipo ou isodensa. Uma cicatriz central hipodensa é evidenciada em apenas um terço dos casos. Calcificações no seio da cicatriz central são raras e observadas em apenas 1% dos casos. Após administração de contraste, devido à irrigação arterial proeminente, a lesão contrasta rapidamente na fase arterial na maioria dos casos (89-100%). O contorno da lesão é bem demarcado e pode ser lobulado. A cicatriz central torna-se mais evidente (60%). Na fase portal, a lesão perde o realce. Na ressonância magnética, a HNF é iso ou hipointensa nas imagens ponderadas em T1 e iso ou levemente hiperintensa em T2 (94-100%). A cicatriz central é hipointensa em T1 e fortemente hiperintensa em T2 (78-84%). Outro achado típico é a homogeneidade da lesão para além da cicatriz central.

A cintigrafia combinada com a ecografia ou a TAC tem uma sensibilidade de 82% e uma especificidade de 97%. Investigação mais invasiva, tal como a angiografia, é muito sensível mas pouco específica e poucas vezes usada para o diagnóstico. O aspecto típico na arteriografia é de uma lesão hipervascular bem delineada, com uma artéria única central e preenchimento centrífugo dos vasos.

Tratamento

            O tratamento de um doente com HNF depende essencialmente da certeza do diagnóstico. Nos doentes assintomáticos com características típicas demonstradas inequivocamente num ou mais exames imagiológicos, não é necessário qualquer tratamento.
 Dado que a hiperplasia nodular focal é um tumor benigno sem potencial maligno, a enucleação ou a ressecção cirúrgica devem ser reservadas para situações de dúvida diagnóstica, lesões evolutivas ou doentes sintomáticos.
 Nestes dois últimos casos, só deverão ser indicadas se a morbilidade e a mortalidade forem desprezíveis. Muitas vezes, é difícil estabelecer o diagnóstico diferencial com adenoma, razão pela qual uma proporção substancial destas lesões é ressecada.
 Muitos autores preconizam a biopsia aberta ou laparoscópica devido à dificuldade em estabelecer um diagnóstico pré-operatório e ao risco inerente à biopsia percutânea. 
A interrupção da toma de contraceptivos orais é recomendada devido à aparente associação entre esta e o crescimento tumoral. Durante o seguimento, as lesões podem aumentar, diminuir, desaparecer ou recidivar após ressecção cirúrgica.