Transplante: Manual de Orientações

• A LISTA DE ESPERA

Quando se trata de transplante de fígado, deve-se lembrar que a espera é uma das situações mais difíceis de todo o processo. Pode ser frustrante, mas não há como prever em que momento se disporá de um doador compatível para o seu transplante. Doadores são pessoas que morrem em virtude de destruição irreversível do cérebro, como por exemplo em traumatismos. Embora um doador de órgãos seja um cadáver, o coração, pulmões, rins, fígado, pâncreas e outros órgãos continuam a funcionar normalmente, pois o cadáver é artificialmente mantido dessa forma por meio de medicamentos e cuidados médicos.Pacientes aguardando transplante têm seu nome inscrito na lista da Central de Transplantes de Órgãos da Secretaria de Estado da Saúde. A cada doador em potencial comunicado à Central, uma determinada ordem de prioridade é obedecida. Esta ordem sempre levou em conta diversos fatores, entre eles a melhor compatibilidade (tamanho e tipo sangüíneo). O tempo de espera na lista, entretanto, era no Brasil, desde 1998, o fator preponderante. Após muito tempo, podemos agora dizer que, finalmente, o bom senso voltou a prevalecer a partir deste mês de Julho de 2006 A Portaria nº 1.160, de 29 de maio de 2006, assinada pelo Ministro da Saúde e publicada no Diário Oficial da União em sua Edição Número 103, de 31/05/2006, modifica os critérios de distribuição de fígado de doadores cadáveres para transplante, implantando o critério de gravidade de estado clínico do paciente.A lista se manterá flutuante, podendo-se alterar num dado momento na dependência de alterações nas condições clínicas dos pacientes. O critério é, agora, dependente do valor de MELD. Quem tiver um escore mais elevado terá prioridade para o transplante.As flutuações, que somente ocorriam na existência de casos de emergência (são considerados critérios de emergência a hepatite aguda grave ou hepatite fulminante e o retransplante de urgência), agora podem ocorrer com qualquer paciente. A qualquer piora clínica, que será acompanhada da elevação do MELD, haverá um “salto” na posição ocupada na lista. Qual é a legítima dúvida ou questionamento daqueles que já aguardaram muito tempo na fila mas têm MELD baixo ?o E agora, perdi meu lugar ?o Isso não caracteriza perda de direito adquirido ?o Poderei reclamar na justiça ?Nosso ponto de vista é bastante claro a esse respeito: Você não perdeu lugar algum, muito ao contrário, ganhou segurança. E você verá que é fácil de entender. Todos sabem que o sucesso do transplante, infelizmente, não ocorre em 100% das pessoas. Análises têm demonstrado que, para valores baixos de MELD, a chance de óbito pelo próprio transplante é maior que o risco proporcionado pela própria doença de base, podendo (e devendo) o transplante, em tais casos, ser postergado.Vamos exemplificar considerando, apenas por hipótese, que os resultados positivos do transplante ocorrem em apenas 60% dos muito graves e em 80 % dos pouco graves. E essa diferença (melhores resultados sempre nos menos graves) não é verdadeira. Assim, veja o exemplo no quadro com a seta verde, sendo o transplante realizado com critério de gravidade : 60% dos transplantados (os mais graves) estão vivos após 1 ano, assim como estão vivos todos os não graves (sim, pois se “piorarem” passam à frente na lista, sendo então considerados graves). Na opção do quadro com seta vermelha, em que o transplante é realizado por fila cronológica , ainda que a maioria dos transplantados (80%) permaneça viva após 1 ano, todos os mais graves (não transplantados) morreram na lista sem a chance do transplante.A conclusão, que pode ser diferente dependendo do ângulo e de quem analisa os dados, é relacionada a um viés: vemos que, no exemplo acima, estamos tratando de 10 pacientes, e teremos ao final do primeiro ano o dobro de vivos quando utilizamos o critério de gravidade. “Se quisermos abandonar os mais graves e transplantar quem chegou primeiro”, sobra aqui, mais uma vez, a pergunta: • Quem deve ser abandonado ? • A quem é dado o direito dessa escolha ?Assim, se você é candidato potencial a um transplante, lembre-se:Esta lei, que é semelhante àquela utilizada em praticamente todo o mundo, foi feita para protegê-lo! Do ponto de vista dos procedimentos necessários, papéis e formulários (novos) necessários, exames a serem realizados e freqüência desses exames, tudo será exposto e discutido durante sua entrevista com a enfermeira-coordenadora de transplante. Você será encaminhado(a) e receberá orientação específica, por parte dos elementos do Banco de Sangue, quanto à necessidade de doadores de sangue e derivados, principalmente plaquetas. Poderá ser necessário que alguns destes doadores compareçam para doação no dia do transplante.Mais uma vez, . . . se houver dúvidas ou questionamentos, discuta-os com seu médico. 

• MOMENTO DO TRANSPLANTE

Quando um doador é localizado, após avaliação de compatibilidade e condições clínicas, a equipe cirúrgica se desloca para o local para a retirada do órgão. A cirurgia do doador somente se inicia depois que uma extensa avaliação, inclusive laboratorial, o tenha considerado como adequado. Contudo, a palavra final acerca das boas condições do órgão somente virá durante a operação, com o seu exame direto pelo cirurgião e, algumas vezes, após leitura de uma biópsia (de um pequeno fragmento) pelo patologista.Após o início da operação do doador, com o aval do cirurgião, que considera o fígado em boas condições, você será comunicado a permanecer em jejum a partir de determinada hora e solicitado a comparecer ao hospital para internação.Ao chegar para internação, você será orientado acerca de dieta e medicações. Alguns exames rotineiros serão realizados, incluindo exames de sangue, Raio-X de tórax, eletrocardiograma, etc. Poderá ser indicada a realização de uma lavagem intestinal. Nessa fase, lhe será apresentado o "formal de consentimentoou autorização" consentimento informado) para transplante, cuja cópia se encontra no final deste manual. Embora este documento possa, à primeira vista, parecer agressivo, ao lê-lo com calma e atenção você perceberá que trata-se apenas da realidade, e do fato de que o procedimento tem riscos e o sucesso não ocorre em 100% dos casos.Após tudo isto realizado, um dos médicos da Pró-Fígado procederá sua avaliação final. Você estará pronto para aguardar o momento de ser encaminhado para o Centro Cirúrgico, o que ocorrerá entre poucos minutos até várias horas após sua chegada. Como o fígado pode ser preservado com segurança por até 24 horas, a determinação do horário para o início da cirurgia dependerá de vários fatores, incluindo, principalmente, o horário da cirurgia do doador.

SALA DE CIRURGIA

A sala de operações tem uma série de luzes fortes e um grande número de equipamentos e monitores. As pessoas usam gorros e máscaras para manter o ambiente limpo, e aquelas que manipulam material estéril usam também aventais e luvas. Uma vez que você seja transportado para a mesa cirúrgica, pequenas placas adesivas lhe serão colocadas para controlar seus batimentos cardíacos (eletrocardiograma), assim como um manguito no braço para medida da pressão arterial. Uma máscara colocada em seu rosto oferecerá oxigênio numa maior concentração. Punções com agulhas podem ser necessários antes que você esteja dormindo. Embora vários aparelhos venham a ser ulteriormente utilizados, sua instalação se dará, em geral, após o início da anestesia, que começa pela aplicação de uma medicação intravenosa. Você permanecerá dormindo durante todo o procedimento.

A OPERAÇÃO

O transplante de fígado demora, até o seu final, entre 4 e 12 horas, média de 8 horas. Uma vez que você estará dormindo, algumas horas a mais ou a menos não devem preocupá-lo, em absoluto. A incisão cirúrgica é grande, e é feita abaixo da borda das costelas em ambos os lados. Na maioria dos casos é necessário, ainda, para uma melhor exposição, um prolongamento longitudinal superior, determinando um desenho semelhante ao símbolo da "Mercedes Benz". Para remover o fígado doente, uma pequena parte dos adultos pode necessitar do auxílio de uma bomba de desvio. Esta bomba é utilizada porque, em condições normais, todo o sangue dos intestinos e das pernas passa através do fígado antes de chegar ao coração. Quando o fígado é removido, o sangue não tem para onde ir. Assim, um pequeno tubo é introduzido numa veia, localizada na região da virilha, de forma a desviar o sangue da parte inferior do corpo para a referida bomba, que então o devolve em direção ao coração através, também, de um pequeno tubo que é introduzido numa outra veia, esta localizada na região axilar. As crianças, bem como a maioria dos adultos, não necessitam desse desvio.A parte da cirurgia que conecta os primeiros vasos sangüíneos do novo fígado com o seu organismo leva cerca de uma hora, após o que o sangue passa a circular pelo novo fígado. Após restabelecido o fluxo sangüíneo normal, pode haver um certo sangramento, cujo controle pode demorar de alguns minutos até várias horas. Uma vez controlado o sangramento, a fase final da operação consiste na re-conexão das vias biliares, o que deve demorar de uma a três horas. Há duas formas para essa re-conexão das vias biliares com o intestino, e a forma a ser escolhida no seu caso dependerá, não somente da sua doença hepática, mas também de condições locais e do momento. A primeira forma é a que conecta o duto biliar do doador com do próprio paciente. Outra maneira de proceder tal conexão é unindo o duto biliar do fígado-doador diretamente ao intestino. Ao final de alguns outros procedimentos, entre eles a remoção da vesícula biliar, o abdome é fechado em vários planos de sutura. A pele poderá ser fechada com "grampos" metálicos ou fios de sutura.Após a cirurgia, o paciente é levado diretamente à Unidade de Terapia Intensiva (UTI).Durante a operação, a enfermeira-coordenadora manterá sua família informada sobre todos os acontecimentos.

• A TERAPIA INTENSIVA

Na UTI , ao acordar, você estará conectado a vários cateteres intravenosos e outros equipamentos, necessários para acompanhar a evolução de seus sinais vitais e condição clínica. Provavelmente, o mais desconfortável é o tubo oro-traqueal, que o auxilia a respirar por meio de aparelhos. Este sai pela sua boca, impede que você fale, coma ou beba, e pode ser necessário que permaneça por 1 a 2 dias. Uma sonda estará saindo por seu nariz (nasogástrica), de forma a prevenir possíveis vômitos. Entre os vários cateteres incluem-se, em geral, ao menos um no pescoço e outro nos punhos, que são necessários para controlar o balanço de líquidos (entrada X saída) e a pressão arterial continuamente. Todos esses dados, bem como os batimentos cardíacos, podem ser vistos no monitor, colocado acima de sua cabeceira. Este monitor pode ser programado com diversos alarmes, de forma a comunicar a equipe de enfermagem a ocorrência de qualquer anormalidade. Este, entretanto, com grande freqüência, toca o alarme SEM que haja anormalidades apreciáveis.Até que você esteja bem acordado, poderá ser necessária a restrição dos movimentos de suas mãos, para que você não retire qualquer dos tubos por acidente.A permanência na UTI é de, em média, 1 a 4 dias.

• NO SEU QUARTO PRIVATIVO

Uma vez que você deixe a UTI, já no quarto, você estará acompanhado de seus familiares, e suas atividades e alimentação deverão se normalizar tão rápido quanto possível. Você será estimulado a sair da cama cada vez com maior freqüência e por mais tempo, inicialmente sob supervisão e auxílio da equipe de enfermagem, e também do fisioterapeuta. Este também orientará seus exercícios respiratórios.O tempo médio de permanência no Hospital após o transplante é de 1 a 2 semanas. Três problemas são particularmente comuns após transplantes de fígado: 1) hipertensão (aumento da pressão arterial), 2) rejeição ao novo fígado e 3) infecção. A severidade destes problemas num paciente em particular é bastante variável, e não pode ser prevista antes da operação. Discutiremos estes problemas no ítem complicações freqüentes.

• COMPLICAÇÕES MAIS FREQÜENTES

Três problemas são particularmente comuns após transplantes de fígado:

1) hipertensão (aumento da pressão arterial),

2) rejeição ao novo fígado e

3) infecção. A severidade destes problemas num paciente em particular é bastante variável, e não pode ser prevista antes da operação.O primeiro problema é a hipertensão. Nem todas as razões pelas quais ocorre aumento da pressão são bem conhecidas. Hipertensão é comum logo após a cirurgia, mas em geral desaparece em pouco tempo. Muitos pacientes deixam o hospital ainda recebendo medicação para controle da hipertensão, mas na maioria das vezes tais remédios são suspensos após certo tempo. As únicas medicações que serão necessárias a longo prazo são ciclosporina e prednisona. São indicadas para prevenir rejeição ao novo órgão por parte de seu organismo. Detalhes adicionais a respeito de cada uma serão expostos em tópico mais adiante.Novas drogas vêm sendo testadas, e a melhor terapêutica indicada após o transplante poderá, um dia, vir a ser alterada. Até o presente momento, ciclosporina ou tacrolimus e prednisona, com ou sem micofenolato mofetil, são o "esquema padrão", e alguns serão consideradas "medicações para toda a vida".O segundo problema que pode ocorrer é rejeição ao novo fígado. A maioria dos pacientes apresenta, em algum momento, algum grau de rejeição. Rejeição, contudo, nem sempre é algo que se pode ver ou sentir. A equipe médica diagnostica a rejeição pela análise dos exames e por meio de uma biópsia do fígado. Há vários tipos de medicamentos que podem ser usados para reverter um episódio de rejeição. Se todas as alternativas falharem, pode ser necessário um retransplante.

• RE-TRANSPLANTE

A necessidade de retransplante pode ocorrer em três tipos de situação:
1. Rejeição que não pode ser revertida com medicações. Lembre-se, esta é uma ocorrência bastante rara.
2. O novo fígado não funciona após o transplante. Esta é uma situação de emergência, que requer retransplante em poucos dias.
3. Obstrução por trombose da artéria que leva sangue ao fígado.Cerca de um paciente para cada vinte transplantados necessita retransplante pelo fato do primeiro fígado não funcionar adequadamente. A causa para este não funcionamento é desconhecida. Isto pode ocorrer mesmo quando todos os testes realizados no doador sugerem que o fígado deva funcionar normalmente após o transplante. Em geral, falta de função hepática inicial requer retransplante em caráter de urgência.Trombose da artéria hepática (mais comum), ou veia porta (mais rara), também pode exigir retransplante, também em caráter de urgência. No geral, em média, a necessidade de um retransplante ocorre para 1 caso em cada 8 ou 10.

• INFECÇÕES

A terceira complicação é infecção. Esta pode ocorrer em qualquer órgão ou sistema. A maioria das infecções é causada por germes comuns no ambiente e no organismo do próprio paciente. Estes germes incluem bactérias, fungos e vírus. Entretanto, outras pessoas (enfermeiras, médicos, familiares) que estão em contato constante com o paciente não aumentam o risco do aparecimento destas infecções. Embora pacientes possam, por exemplo, apresentar um resfriado comum, estas não são infecções graves. Estas são, em suma as razões pelas quais pacientes transplantados de fígado não necessitam de ambientes do tipo isolamento.É importante ressaltar que estes três problemas podem tornar sua internação, por vezes, "penosa". Por exemplo, um dia você pode sentir-se muito bem, e no dia seguinte apresentar febre e sentir-se mal. Febre pode ser um sinal de rejeição ou infecção, e vários exames de sangue serão feitos para avaliação. Além disso, podem ser necessários exames radiológicos, exames de urina, ultrassom, tomografia e/ou biópsias de diferentes tecidos. Isso tudo é importante para descobrir o tipo de infecção, de forma que esta possa ser tratada com os medicamentos mais apropriados.

• IMUNOSSUPRESSÃO APÓS A ALTA

Uma vez que seu estado clínico esteja estável, você estará apto a deixar o hospital. Em geral, é recomendável a sua permanência em São Paulo ou redondezas por pelo menos uma ou duas semanas após a alta, eventualmente um tempo maior dependendo de sua situação em particular. O retorno a uma "nova vida", bem como uma dieta "mais normal", são alterações que, freqüentemente, determinam mudanças na necessidade de medicamentos para controle de hipertensão, e também na absorção da ciclosporina ou tacrolimus pelo organismo. Ajustes freqüentes, às vezes até diários, podem ser necessários nessa fase.Ao retornar para sua cidade, aos cuidados de seu médico local, a equipe médica da Pró-Fígado continuará a acompanhar e orientar sua evolução juntamente com seu médico particular. Inicialmente serão necessários exames de sangue duas ou três vezes por semana. Esta freqüência, em geral, é reduzida mensalmente ou a cada dois meses. Mais uma vez, toda e qualquer alteração nas suas medicações imunossupressoras deve ser feita sob supervisão da equipe médica da Pró-Fígado

VOLTA PARA CASA

A maioria dos problemas comuns, tais como resfriados, ajustes nas dosagens de medicamentos para controle de pressão e infecções menores (infecção urinária, por exemplo) poderão ser orientadas por seu médico local. Entretanto, alguns problemas podem requerer auxílio ou, mesmo, a intervenção direta de um membro da equipe de transplante. Algumas infecções mais sérias ou episódios de rejeição são mais problemáticos nos primeiros 3 a 6 meses. Contudo, eles podem ocorrer a qualquer momento, e isto pode determinar a necessidade de seu retorno para tratamento. A equipe da Pró-Fígado deve ser notificada de qualquer nova medicação que você esteja tomando. Isto se deve ao fato de que vários remédios, muitos deles bastante comuns, podem interagir com a medicação anti-rejeição, particularmente a ciclosporina, eventualmente causando sérios efeitos colaterais.O objetivo maior do transplante é a total re-integração social do paciente, com uma vida "o mais possível" próxima do normal. Obviamente, sua vida não poderá ser 100% normal uma vez que você necessitará de remédios e acompanhamento médico pelo resto da vida. Embora restrições dietéticas não sejam uma rotina, se houver necessidade de medicação para o controle da pressão, você será orientado a não adicionar sal às refeições. Não há restrição a qualquer tipo de atividade. A grande maioria dos pacientes tem plenas condições de retornar à escola ou ao trabalho.O transplante de fígado tem outros riscos, que não apenas rejeição, infecção e hipertensão. O risco de vida é um risco real, e as mortes ocorrem, em geral, nos primeiros três a seis meses, e normalmente quando o doente ainda permanece no hospital. Pacientes que ultrapassam o primeiro ano pós-transplante têm, quanto mais o tempo passa, uma expectativa de vida semelhante à de qualquer outra pessoa de sua idade e não transplantada .É normal que você e seus familiares tenham várias dúvidas e pontos obscuros após a leitura deste material. É muito importante que todas as questões e/ou dúvidas sejam respondidas e adequadamente esclarecidas. Adicionalmente, você poderá ouvir informações conflitantes de amigos, familiares, e mesmo por intermédio da imprensa. Tais questões também devem ser esclarecidas com os médicos da Pró-Fígado ou com a enfermeira-coordenadora.

• CUIDADOS GERAIS DOMICILIARES

CUIDADOS DOMICILIARES
Esta parte do manual contém informações para ajudá-lo a cuidar-se em casa. Antes de sair do Hospital, uma enfermeira fará uma revisão das orientações. Se houver alguma dúvida, pergunte à enfermeira ou ao seu médico. Toda a equipe está aqui para ajudá-lo no que for necessário.

CUIDADOS GERAIS 
1. Verifique e anote sua temperatura e a pressão diariamente. A febre é um dos principais sinais de infecção ou rejeição. Se você tiver uma temperatura de 37,5 o C ou mais, aguarde 1 hora e verifique novamente. Se você ainda estiver com febre, avise seu médico. Independente disso, você poderá tomar medicação antitérmica (por exemplo, Tylenol® 1 comprimido)
2. Pese-se e anote o seu peso diariamente ou duas vezes por semana. Por favor avise seu médico se ganhar mais de 2 Kg em uma semana. O melhor momento para a pesagem é pela manhã, em jejum, e após ir ao banheiro.
3. Medir a pressão arterial, diariamente (ou duas vezes por semana), pela manhã e anotar. Se PA sistólica (máxima) > 15cmHg ou PA diastólica (mínima) > 9cmHg , meça outras vezes no decorrer do dia. Se as elevações persistirem, comunique seu médico.MEDICAÇÕES: É importante que você tome suas medicações no horário correto diariamente. A enfermeira explicará como tomá-las, além de explicar sobre seus efeitos colaterais.

• INSTRUÇÕES PARA MEDICAÇÃO

1. Guarde todas as medicações à temperatura ambiente. Assegure-se de que a tampa esteja bem colocada. Conserve todas as medicações fora do alcance de crianças e animais domésticos.
2. Nunca divida medicações com outras pessoas.
3. Tome somente as medicações prescritas pelo seu médico. Se você sentir necessidade de tomar algo mais, verifique com seu médico a real necessidade, bem como as dosagens.
4. Se você necessitar de qualquer outro atendimento médico, avise que está tomando corticóide. A seguir, peça a este para entrar em contato com um médico da Pró-Fígado.
5. Seja cuidadoso para não ficar sem medicação. Reponha-a antes que fique com a reserva muito baixa, principalmente antes de feriados prolongados.
6. Nunca aumente ou diminua a dose de uma medicação sem uma clara instrução para isto.
7. É recomendável que você tenha sempre consigo a lista de medicações que toma.

• CICLOSPORINA EM MICROEMULSÃO

Se, por qualquer motivo, houver preferência por ciclosporina, este é o produto de ciclosporina mais provável de ser utilizado em seu caso. Trata-se de uma formulação mais moderna, mas da mesma ciclosporina de antigamente. Entretanto, sua absorção pelo aparelho digestivo é mais uniforme e regular, sofrendo menos interferência de alterações na sua dieta.Se, no seu caso, a ciclosporina for utilizada desde sua saída do hospital, simplesmente continue com a dose orientada pela equipe da Pró-Fígado. Se em algum momento se tornar necessária uma alteração, seja para passar a receber a formulação em microemulsão em lugar de uma ciclosporina convencional, seja o contrário, você necessitará de orientação específica: as doses poderão NÃO SER EXATAMENTE IGUAIS, e novas dosagens sangüíneas poderão ser necessárias para que a sua nova dose particular seja estabelecida.

• TACROLIMUS (Prograf®)

É um dos mais potentes imunossupressores disponíveis, e deverá ser utilizado no seu caso, ou logo de início, ou então em substituição à ciclosporina. É um produto mais novo no mercado do que a ciclosporina, mas que tem os mesmos objetivos isto é, prevenir rejeição. Muitos de seus efeitos colaterais são semelhantes àqueles determinados pela ciclosporina, tais como tremores e hipertensão arterial. De diferente, esta droga pode determinar o aparecimento ou piora de um diabetes. Entre suas vantagens estão sua fácil apresentação (cápsulas pequenas de diferentes dosagens) e, por exemplo, sua capacidade em "tratar episódios de rejeição", ao contrário da ciclosporina que apenas previne seu aparecimento. Está, também, indicado nos casos de rejeição crônica.Esta é a droga principal de escolha de nossa equipe para imunossupressão primária.

• DÚVIDAS A RESPEITO DE TACROLIMUS OU CICLOSPORINA?

ESTAS SÃO DROGAS IGUAIS? PODEM SER PRESCRITAS AO MESMO TEMPO? 
São drogas semelhantes em seus efeitos, tanto os desejáveis quanto os indesejáveis. Ambas pertencem a uma mesma classe chamada de "inibidores da calcineurina" e têm mecanismo de ação semelhante. Por várias razões, jamais serão prescritos ao mesmo tempo: ou um ou outro!

POR QUE ESTA MEDICAÇÃO É PRESCRITA? 
Tanto o tacrolimus como a ciclosporina ajudam a prevenir a rejeição de seu novo fígado. Eles impedem que seu corpo considere seu fígado como "estranho", resultando em uma chance menor de rejeição.

O QUE FAZER SE ESQUECER DE TOMAR A MEDICAÇÃO ? 
Se você esquecer a dose e se lembrar no mesmo dia, tome-a assim que se lembrar. Se já tiver passado mais de 8 horas do horário indicado, "esqueça" o fato e tome a dose seguinte no horário correto.

O QUE FAZER NO CASO DE VÔMITOS ? 
Tente, inicialmente, tomar meia dose cerca de 1 hora após o episódio. Tome a segunda metade após 40 - 60 minutos se tiver sido bem tolerada.Se continuar vomitando, comunique um membro da Pró-Fígado, e tente ingerir a dose, novamente, após 12 horas.Siga os passos acima novamente no caso da persistência do quadro após 12 horas.Se for incapaz de reter a segunda dose, comunique o médico.

QUE INSTRUÇÕES ESPECIAIS DEVEM SER SEGUIDAS ENQUANTO RECEBER ESTA MEDICAÇÃO? 
1. Quando for colher sangue para dosagem de tacrolimus ou ciclosporina, NÃO tome a medicação antes de colher sangue. Isto nos ajudará a determinar a dose mais apropriada para você.
2. Se você tiver vômitos ou diarréia (mais de 6 evacuações líquidas em um dia) ligue para seu médico. Poderá ser necessária nova dosagem do nível de tacrolimus ou ciclosporina para eventual ajuste.

QUAIS OS EFEITOS COLATERAIS QUE O TACROLIMUS OU A CICLOSPORINA PODE CAUSAR?O QUE SE PODE FAZER PARA MINIMIZÁ-LOS? 
MAIS COMUNS 
1. Tremores (em geral os tremores são discretos, nos braços e pernas). Se você observar suas mãos muito trêmulas ou se sentir trêmulo, ligue para o médico. Sua dose pode estar precisando de ajuste.
2. Pressão alta (mínima ou diastólica maior ou igual a 9,5). Se sua pressão continuar elevada, seu médico pode prescrever uma medicação para diminuí-la. Se a pressão continuar alta por vários dias, ligue para o médico. Controle-a diariamente ou duas vezes por semana.
3. Aumento de cabelos e pelos. Pode ser observado no couro cabeludo e pernas e braços quando se toma ciclosporina. Isto não é raro, mas geralmente não é um problema sério.
4. Perda de pelos e/ou cabelos. Pode ser observado quando se toma tacrolimus. Da mesma forma, isto não é raro, mas geralmente não é um problema sério. Observe que, neste caso, o efeito colateral de um é o contrário do efeito indesejável do outro.
5. O tacrolimus e a ciclosporina são tóxicos para os rins e, até, para o próprio fígado. Mais uma vez, somente o seu médico tem condições de julgar a dose e o nível sangüíneo mais adequados para o seu caso.

MENOS COMUNS 
1. Problemas gastro-intestinais - dores no estômago, náusea, diarréia, etc. Se estiver recebendo ciclosporina, tome-a com ou após as refeições. Com o tacrolimus, o efeito gástrico é menos comum, e este deve ser ingerido preferencialmente com o estômago vazio. Se os sintomas persistirem ou piorarem, avise seu médico. Pode ser que necessite de ajuste na sua dosagem.
2. Dor de cabeça
3. Sensação de "calor" nas mãos e pés.
4. Hipertrofia ou crescimento das gengivas (ciclosporina).Os efeitos colaterais do tacrolimus e da ciclosporina são dose-dependentes, e portanto tendem a diminuir com a redução progressiva da dose.

• COMO CONSEGUIR TACROLIMUS OU CICLOSPORINA

Por ocasião de sua alta hospitalar, a enfermeira coordenadora entregará uma documentação para que você ou seu familiar possa abrir o processo para retirar a ciclosporina na Secretaria de Estado da Saúde.Cerca de 1 semana antes de sua medicação terminar, entre em contato com a enfermeira coordenadora para que ela providencie a nova receita. Fique atento ao seu estoque, principalmente nos feriados prolongados.

Em torno de 30% dos pacientes desenvolvem hipertensão arterial após o transplante. Isto ocorre por diversos fatores, sendo mais importantes a dose elevada de corticosteróides e a ciclosporina. Se sua pressão estiver alta durante a internação, você deverá receber alta com orientação específica, além de remédios para controlá-la. A dose destes remédios poderá ser alterada com alguma freqüência, dependendo do andamento de tudo. Por exemplo, com a redução gradativa do nível de ciclosporina ou tacrolimus e da dose de Meticorten®, a necessidade de medicações para o controle da pressão deve diminuir. Ao contrário, se houver necessidade de aumento nas dosagens daquelas medicações, a pressão pode se tornar mais difícil de controlar. Se sua pressão estiver alta (mínima igual ou maior que 9,5 cm Hg) verifique novamente após 10 ou 15 minutos. Se confirmada, verifique sua prescrição médica quanto à medicação a ser utilizada para esse tipo de situação. Geralmente, solicita-se que se tome 1 comprimido de captopril (Capoten® 25 mg) ou 1 cápsula de Adalat® 10 mg, por via sublingual (perfure a cápsula com uma agulha, e aperte-a sob a língua) ou, mesmo, por via oral. Esta medicação deverá ser utilizada apenas para controlar "crise" de hipertensão, e não como tratamento a longo prazo.Mantenha repouso por cerca de 20 a 30 minutos. Durante esse período, devido ao efeito do Adalat® (se for tomado por via sub-lingual, cujo efeito é mais rápido), você poderá sentir calor no pescoço e na face, bem como alguma dor de cabeça. Decorrido esse tempo, verifique a pressão novamente. Se persistir acima dos níveis desejados, entre em contato com seu médico, com a equipe da Pró-Fígado ou com a enfermeira-coordenadora.Ao discutir seus resultados com a enfermeira-coordenadora, comunique seus níveis de pressão, principalmente se estiver necessitando tomar Adalat® várias vezes na semana.

• CUIDADOS PARA INTERVENÇÕES

HÁ OUTROS CUIDADOS ESPECIAIS QUE SE DEVE TOMAR POR USAR ESTAS MEDICAÇÕES ANTI-REJEIÇÃO?
Ao se tratar com outro médico ou dentista, lembre-se de avisar que toma imunossupressores e quais. Qualquer procedimento dentário que possa induzir, por exemplo, a sangramento gengival (não simples ajustes ortodônticos ) requer profilaxia antimicrobiana. Isto é extensivo a procedimentos médicos como broncoscopias, incisões e drenagens de tecidos infectados, procedimentos cirúrgicos ou biópsias envolvendo mucosa respiratória.O regime recomendado, para adultos, é:
# Ampicilina, dose única de 2 gramas, 30-60 minutos antes do procedimentoou
# Zinnat® (cefuroxime) 250 mg - tome 4 cps. antes de sair de casa para ir ao dentista (30-60 minutos antes do procedimento)ou
# Rocefin® (ceftriaxona) 2 gramas - aplicar por via venosa ou intramuscular logo antes do procedimento (para pacientes que, por qualquer motivo, não possam receber medicação oral). Em todos os casos, não é necessário repetir a dose.

• REJEIÇÃO ? INFECÇÃO ?

REJEIÇÃO
É importante que você saiba os sinais de rejeição, de forma a poder reconhecê-los se houver. A rejeição ao transplante apresenta boa resposta ao tratamento, mas este deve ser iniciado precocemente. Se você observar quaisquer dos seguintes sinais, ligue para o médico:
1. Temperatura alta (acima de 37,5 o C)
2. Icterícia (cor amarelada) na pele e na parte branca dos olhos (esclerótica)
3. Fezes acólicas, com cor de massa de vidraceiro
4. Sensibilidade sobre a região do fígado
5. Sintomas de gripe (corpo dolorido, mal estar)
6. Aumento nos níveis de bilirrubina ou enzimas hepáticas (bilirrubina normal varia de 0,2 a 1,2)

INFECÇÃO 
As medicações que você toma para prevenir a rejeição também aumentam suas chances de adquirir infecção.É importante detectar infecções precocemente, para que possam ser tratadas rapidamente. Os sintomas e sinais que ocorrem na rejeição também aqui podem estar presentes. As infecções podem ser localizadas (em uma área) ou generalizadas (pelo corpo todo). Alguns locais comuns de infecção podem ser a incisão cirúrgica, boca, um corte ou até um arranhão. Ligue para seu médico se notar quaisquer destes sinais de infecção:
1. Vermelhidão
2. Abaulamento ("local inchado")
3. Dor
4. Saída de algum tipo de líquido
5. Temperatura acima de 37,5 o C.
6. Dispnéia, isto é, FALTA DE AR, é sintoma importante e deve ser comunicado de imediato a um dos médicos da Pró-Fígado (ver adiante pneumonia por Pneumocystis).

• SULFAMETOXAZOL/TRIMETOPRIN (BACTRIM®)

É uma droga capaz de prevenir, especificamente, a ocorrência de pneumonia por Pneumocystis carinii. Esta é uma infecção que ocorre com maior freqüência em indivíduos imunodeprimidos, o que inclui os submetidos a transplante de fígado como no seu caso.É um quimioterápico freqüentemente utilizado para o tratamento de diversas infecções, principalmente das vias urinárias. Uma vez que contém sulfa, pode determinar todos os efeitos colaterais comuns às sulfas de um modo geral, tais como, hipersensibilidade ao sol, erupções de pele, náuseas, vômitos, diarréia ou inapetência. Comunique a equipe médica se qualquer destes sinais ou sintomas surgir.

PENTAMIDINE (PENTACARINAT®) 
Esta medicação poderá, alternativamente, ser utilizada sob forma de inalação, para ser feita mensalmente e por um período de um ano. É indicada em substituição à associação sulfa + trimetoprin (Bactrimâ), principalmente em indivíduos alérgicos ou intolerantes às sulfas.

HÁ ALGUMA RECOMENDAÇÃO ESPECIAL ACERCA DESTA DROGA? 
A inalação deverá ser feita segundo uma orientação específica, realizada pela enfermeira-coordenadora. Há alguns cuidados a serem tomados, como a manutenção do seu inalador individual, quantidade de água para diluição, etc., e a inalação deverá ser feita em ambiente hospitalar.

QUAIS OS EFEITOS COLATERAIS POSSÍVEIS? 
O efeito colateral mais freqüente, embora raro, é discreta irritação da garganta, que tem alívio espontâneo em pouco tempo. Isto não tem, de fato, em geral, maior importância.Efeito colateral mais importante é o broncoespasmo. É devido a irritação dos brônquios pela droga, e se assemelha a uma crise asmática. Em geral é controlado, sem maiores problemas, com broncodilatadores. Dependendo de sua história anterior de doenças pulmonares, ou mesmo pelo "comportamento" de seu pulmão durante sua internação, pode ser conveniente o uso sistemático de broncodilatadores antes de cada inalação. Se este for o seu caso, você receberá orientação específica a respeito.

ZOVIRAX® (ACYCLOVIR) 
É uma droga com comprovada atividade antiviral. Pessoas imunossuprimidas têm uma maior predisposição ao desenvolvimento de certas infecções virais, em especial pelo citomegalovirus (CMV) e vírus Herpes simplex. O uso de acyclovir em doses altas, como as que aqui são indicadas, diminui a chance destas infecções ocorrerem. Seu uso se prolonga, em geral, por três meses.

• BIÓPSIAS E COLANGIOGRAFIA

Não é incomum haver necessidade da realização de uma biópsia hepática para a elucidação do diagnóstico de alterações laboratoriais. A biópsia de fígado é a retirada de um pequeno fragmento do fígado para ulterior análise pelo microscópio. Normalmente, a biópsia hepática é feita em regime ambulatorial, isto é, sem a necessidade de pernoitar no hospital. A biópsia é feita sob anestesia local, com ou sem sedação, em ambiente hospitalar apropriado. O resultado da biópsia demora normalmente de 4 horas até poucos dias, e você poderá ter de retornar ao hospital para eventual tratamento.

COLANGIOGRAFIA 
Em situações particulares, pode haver necessidade de estudar radiologicamente (através de radiografia) os canais que drenam a bile produzida no fígado.Esse exame é feito sob sedação leve (se endoscópico) ou até anestesia geral (se for necessária punção do fígado). Dependendo do procedimento necessário, o paciente pode ter de pernoitar no hospital. Algumas vezes, há necessidade da colocação de tubos plásticos (cateteres) dentro dos canais biliares, que permanecem exteriorizados através da pele (drenagem percutânea). O tipo de exame a ser indicado depende de cada caso em particular, e varia conforme o tipo de reconstrução biliar do seu transplante, ou seja, se o canal biliar do fígado doador foi unido ao seu original, ou se diretamente numa alça intestinal.Se você tiver um dreno biliar, esse exame é feito pela simples injeção da substância pelo dreno, não sendo necessária qualquer sedação.

• CONTATO COM PESSOAS E ANIMAIS

CONTATO COM PESSOAS DOENTES 

Como qualquer pessoa, deve-se evitar contato com pessoas portadoras de doenças potencialmente contagiosas. De forma geral, o paciente transplantado apresenta a mesma suscetibilidade que outras pessoas à aquisição de resfriados, gripes, etc. A morbidade, isto é, as repercussões clínicas dessas doenças, é semelhante àquela verificada na população geral. Entretanto, algumas doenças são particularmente perigosas para pessoas imunodeprimidas, dentre elas a tuberculose e a catapora.
CONTATO COM ANIMAIS 
Os animais de estimação podem ser fonte de um grande número de infecções que podem ser transmitidas ao paciente.Evite contato direto com os animais, notadamente nos primeiros seis meses após o transplante. Procure lavar adequadamente as mãos, bem como certificar-se que outras pessoas de sua casa também o façam após o contato com os animais. Mantenha os animais apropriadamente vacinados e trate-os regularmente com vermífugos. Os animais recém-nascidos são especialmente problemáticos já que, com freqüência, apresentam grande número de parasitas. Em razão disto, convém que os animais não permaneçam soltos pelo interior da casa e os locais de deposição de fezes e urina devem ser higienizados diariamente.

• VACINAÇÃO

Em razão das medicações imunossupressoras utilizadas para minimizar o risco de rejeição, as defesas do organismo ficam parcialmente comprometidas. Assim, algumas vacinas não produzem o efeito esperado, isto é, não conferem a devida proteção ou, em alguns casos, podem até provocar a doença que se está tentando evitar.A vacina consiste na estimulação do organismo para o desenvolvimento de anticorpos através de inoculação via oral, intramuscular ou subcutânea de produtos de vírus ou bactérias ou mesmo de fragmentos do próprio micróbio morto ou vivo atenuado.É importante saber que, em algumas situações, crianças ou adultos recentemente vacinados podem, em contato com a pessoa transplantada, transmitir a doença relacionada à vacina. Desta forma, sempre que qualquer pessoa que mantenha um contato próximo com a pessoa transplantada (pessoas que moram na mesma casa ou que tem contato prolongado com o paciente) tiver de ser vacinada, entre em contato com seu médico antes da vacinação para que este forneça a devida orientação.Sempre verifique com seu médico o momento mais apropriado de vacinação.

ATENÇÃO PARA OS SEGUINTES CUIDADOS 
1) A pessoa transplantada não deve ser vacinada contra sarampo, caxumba, rubéola, catapora, febre amarela, ou mesmo receber a vacina SABIN (contra paralisia infantil).
2) Além da pessoa transplantada, as pessoas (adultos e crianças) que têm contato íntimo com o indivíduo transplantado não devem receber a vacina de uso oral contra poliomielite (SABIN- vacina contra paralisia infantil). Para vacinar essas pessoas contra paralisia infantil, entre em contato com os médicos da Pró-Fígado para a devida orientação e vacinação com vacinas especiais.
3) Mesmo que o paciente tenha sido vacinado anteriormente contra o sarampo, as pessoas transplantadas podem adquirir a doença, pois a sua defesa está enfraquecida. Se o paciente transplantado tiver contato com alguém com sarampo, entre em contato com os médicos da Pró Fígado. O paciente deverá receber, o mais cedo possível, medicação para inativar o vírus do sarampo. Os indivíduos que têm contato íntimo com o paciente podem receber a vacina sem problema.
É importante saber se o paciente transplantado já teve catapora. Independentemente deste fato, se houver contato com alguém com catapora ou herpes ("cobreiro"), entre imediatamente em contato com o seu médico para que se administre medicação neutralizadora.

• ORIENTAÇÕES PARA A ATIVIDADE FÍSICA

PARA AS PRIMEIRAS 2 SEMANAS
1. Não levantar objetos com peso excessivo 
2. Não dirija, nem mesmo automóveis novos e modernos. 
3. Evite atividades cansativas, como praticar esportes, correr, etc. Na verdade, você aprenderá a conhecer seus próprios limites.
4. Não fume. 
APÓS 4 - 6 SEMANAS 
Você deverá ser capaz de realizar suas atividades diárias, bem como atividade sexual. No entanto, você poderá sentir-se mais cansado que o normal por vários meses. Portanto, dê tempo ao tempo, e espace suas atividades.Maiores detalhes poderão ser fornecidos e esclarecidos com a equipe de Fisioterapia.

DIETA EM CASA 
Uma nutricionista poderá ajudá-lo a planejar sua dieta. A dieta visa atender suas necessidades nutricionais. O tipo de dieta dependerá da evolução do transplante e de outros problemas que você pode ter (por exemplo, diabetes), e sua resposta ao uso de corticóide (Meticorten®).A nutricionista pode também sugerir meios para auxiliar a diminuir os problemas causados pelo corticóide, tais como retenção de líquidos e um aumento no apetite, Se você tiver dúvidas ou preocupações sobre a dieta em casa, fique à vontade para telefonar para as nutricionistas do hospital.