Quadro clínico

Avaliação imediata da frequência cardíaca, pressão arterial, pulsos centrais e periféricos, perfusão cutânea, cerebral e renal, avaliação da diurese.

A hematêmese é confirmada pela observação de sangue vivo ou digerido no vômito ou pela drenagem da sondagem nasogástrica (valor preditivo de 93%).

No toque retal verifica-se a presença de melena, hematoquezia e sangue oculto nas fezes.

Hemoglobina e hematócrito seriados, plaquetas, provas de coagulação, uréia, creatinina, provas de função hepática e gasometria arterial são exames indicados na avaliação da HDA.

Uma relação entre a uréia e creatinina maior que 100 é sugestiva de HDA. A endoscopia digestiva alta (EDA) apresenta sensibilidade diagnóstica de até 95%.

A EDA deve ser realizada em até seis horas nas situações de alto risco: idosos, cirróticos, choque mantido após expansão volêmica adequada e sinais de hemorragia  volumosa, persistente ou ressangramento.

Tratamento clínico

Manutenção das condições cardiorrespiratórias: Prevenir aspiração

Reposição volêmica: Iniciar com cristalóides.
Outras medidas terapêuticas:

“A e B” – Manutenção das vias aéreas. A intubação traqueal está indicada quando há risco de aspiração por hematêmese volumosa ou rebaixamento do nível de consciência.

“C” – Acesso venoso: Infusão imediata de cristalóides e concentrado de hemácias conforme o estado hemodinâmico. O hematócrito deve ser mantido entre 25 e 30%.

“D” – Correção de déficits de coagulação e distúrbios eletrolíticos. Drogas para o tratamento da doença péptica (ranitidina ou omeprazol IV), octreotide e antibioticoterapia profilática nos pacientes cirróticos. 

“E” - Endoscopia digestiva alta: reduz a mortalidade, complicações e custos hospitalares. Para o tratamento da hemorragia digestiva alta varicosa há como opções terapêuticas: balão de Sengstaken-Blakemore (na indisponibilidade ou falha do tratamento endoscópico) e TIPS (“transjugular intrahepatic portosystemic shunt”). 
  
Esclerose ou ligadura elástica endoscópica das varizes de esôfago exerce papel fundamental no manejo dos pacientes cirróticos, pois permite a confirmação do local do sangramento concomitante com o tratamento, sendo esta a terapia de escolha na maioria dos casos.          

Após o tratamento com escleroterapia está indicada a utilização de bloqueadores H2, sucralfato ou inibidores da bomba de próton no intuito de prevenir e tratar as complicações descritas anteriormente.

            
Tamponamento com balão  (Sengstaken-Blakemore)

A indicação do tamponamento com balão está cada vez mais restrita e não deve ser utilizado como primeira alternativa, limitando-se apenas aos casos de hemorragia maciça não controlada com a terapia endoscópica e/ou farmacológica. Este tamponamento produz uma hemostasia temporária através da compressão direta das varizes na junção esofagogástrica, sua eficácia varia de 40% a 90%. A recidiva do sangramento pode ocorrer em aproximadamente 50% dos casos nas primeiras 24 horas após a desinsuflação do balão.

Shunt Portosistêmico Transjugular Intra-Hepático

A intervenção radiológica permite a colocação de uma prótese conectando a veia hepática e a veia porta. O shunt portosistêmico  transjugular intra-hepático (TIPS) está indicado na fase aguda quando o tratamento endoscópico não for efetivo, que é definido como a hemorragia varicosa recorrente após duas intervenções endoscópicas, durante a mesma internação, promove a hemostasia em 73% a 96% dos casos.
 A encefalopatia pode ocorrer em 25% a 75% dos casos.

Principais medicamentos utilizados para tratamento da HDA.

*Para 80% a 90% de erradicação do H. pylori usar claritromicina + metronidazol ou claritromicina + amoxicilina juntos com omeprazol duas vezes por dia por 1 a 2 semanas. IV= intravenoso, VO = via oral.

A combinação do tratamento endoscópico com a octreotide apresenta uma efetividade maior com menor risco de complicações.

Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico das varizes de esôfago incluem a criação de um dos variados tipos de shunts  portosistêmicos  portocava ou esplenorenal e cirurgias de transecção esofágica e/ou devascularização.

As indicações para colocação dos shunts portosistêmicos estão restritas devido ao sucesso da terapia endoscópica e farmacológica para controle da HDA e, também, pelos avanços alcançados no transplante hepático com melhora da sobrevida.

Prevenção secundária de  sangramento 
A prevenção secundária com b-bloqueadores está indicada em todos os pacientes após o episódio de sangramento. Inúmeros estudos demonstraram a eficácia destes agentes, em geral reduzem o risco de ressangramento ao redor de 40% e de mortalidade de 20%.

Os benefícios da escleroterapia têm sido confirmados pela maioria dos estudos e há uma diminuição da recidiva e da mortalidade quando utilizada em combinação com a terapia farmacológica.
A ligadura elástica parece estar relacionada com melhora da sobrevida e com índices de recidiva ainda menores e apresenta a vantagem de necessitar de menor número de sessões e mínimo risco de complicações.

A ligadura elástica seguida de escleroterapia para obliteração de pequenas varizes residuais parece ser mais efetiva em prevenir a recorrência das varizes com menor risco de complicação.
O transplante hepático é o tratamento definitivo para os pacientes cirróticos com episódios recorrentes de HDA por varizes esofágicas e doença hepática avançada e devem ser considerados em todos os casos.
O TIPS, ao contrário dos shunts cirúrgicos, não comprometem a realização de transplante posteriormente.