APRENDENDO SOBRE O TRANSPLANTE DE FÍGADO

Este texto se propõe a esclarecer sobre diversos aspectos sobre experiência da espera e também da realização do transplante hepático de modo a informar e esclarecer as dúvidas mais freqüentes e ajudar os pacientes e seus familiares a encarar esse momento de maneira mais consciente e tranqüila.    

Quando está indicado o transplante?
O transplante está indicado em diversas doenças do fígado em especial a cirrose hepática, quando os exames de sangue indicam uma função diminuída do órgão ou quando ocorrem alguns sintomas como ascite (líquido no abdome), sangramento digestivo ( por varizes de esôfago), encefalopatia hepática (esquecimento anormal, tremores nas mãos, confusão mental, dificuldade de raciocínio e insônia) ou peritonite bacteriana (infecção no líquido ascítico). Cada caso é avaliado isoladamente pela equipe médica.
O transplante também é freqüentemente indicado para alguns tumores originários do fígado (hepatocarcinoma). Estes nódulos costumam estar associados à cirrose hepática e o transplante também tem bons resultados nestes casos, uma vez que esse tipo de nódulo não costuma disseminar para fora do fígado e o transplante então, nestes casos, retira o fígado doente juntamente com o nódulo.
Existem outras indicações de transplante menos comuns como colangite esclerosante (doença da via biliar-canais que levam a bile para fora do fígado), obstrução intratável de vias biliares por cálculos dentro do fígado. São exemplos de doenças causando obstrução destas vias biliares, que podem levar a um tipo especial de infecção por acúmulo de bile chamada de colangite (dor no abdome, febre e olhos amarelos-icterícia).
Em  casos específicos o transplante é indicado como “Priorização ou urgência zero” (o paciente é colocado na frente da fila) quando se trata de casos de hepatite fulminante, um tipo mais grave de hepatite em que a função do fígado é perdida em dias e então o tratamento é de urgência, ou nos casos de perda do fígado transplantado (enxerto) até 30 dias após o transplante.

Quais são as contra-indicações ao transplante hepático?
O transplante não é indicado em situações de doença avançada em outros órgãos que não o fígado, em casos de tumores fora do fígado, quando o paciente faz abuso atual de drogas ou de álcool. Pode-se contra-indicar o transplante quando o paciente é totalmente incapaz de seguir as orientações médicas. Não se deve realizar o transplante quando o paciente está naquele momento com infecção em atividade (pode ser operado quando houver melhora). 
A idade avançada atualmente não é mais uma contra-indicação absoluta ao transplante, devendo-se avaliar cada caso isoladamente, pode-se incluir na fila pacientes acima de 70 anos após avaliação cardiológica no centro transplantador.

A fila de transplante
A fila de transplante de fígado no Brasil  até 14 de junho de 2006 funcionava pela ordem em que eram inscritos os pacientes, recebendo o órgão na medida em que chegavam ao topo de lista.

Com o novo critério do Meld/Peld, os centros transplantadores inscrevem os pacientes e o órgão é direcionado para cada centro conforme o resultado do "Meld" dos pacientes. Na realidade a fila é subdividida em quatro, pelo tipo sanguíneo. (grupo A, O, B e AB). Assim, havendo doação de um órgão do tipo "A" ele será para o primeiro paciente Meld dessa lista. Alguns tipos sanguíneos são raros como AB. Estes pacientes podem receber órgãos de todos os outros tipos, entrando simultaneamente nas filas de A, B, AB e O.
Além disso, o transplante depende de um órgão compatível com o tamanho de cada paciente, de modo que os dez primeiros pacientes de cada lista, pelo novo critério "Meld/Peld" podem ser chamados de acordo com a doação de órgãos menores ou maiores.

O fígado “não ideal” (marginal)  
Fígado “não ideal” (marginal) é um tipo especial de enxerto (o fígado doado), no qual se observa um pouco mais de gordura, ou em situações em que o doador não está em condições ideais como após uma parada cardíaca que tenha sido revertida, por exemplo. Estes órgãos podem ser direcionados para alguns pacientes que teriam uma necessidade mais urgente da cirurgia, de acordo com a avaliação da equipe, especialmente os pacientes com tumores no fígado.

A equipe
A equipe é composta por médicos cirurgiões, anestesistas , clínicos, hepatologistas,infectologistas,radiologista hemodinâmico, ultrassonografista, equipe de endoscopia,psicólogas, fisioterapeutas, nutricionistas, assistente sociais, dentistas, enfermeiros, etc. 
O paciente deve passar pela avaliação de toda a equipe ao longo do preparo para o transplante. Abordaremos adiante com mais detalhes cada avaliação.

Como proceder em caso de emergências durante a espera pelo transplante

São urgências médicas e o paciente deve comparecer ao Pronto socorro do Hospital onde faz seu acompanhamento clinico ou procurar o serviço de emergência mais próximo a sua casa ou entrar em contato com o seu médico particular: 
1-vômitos com sangue vivo,
2- fezes com sangue vivo ou escurecido, 
3-queda de pressão, mal estar súbito, 
4-colangite (febre, dor no abdome e olhos amarelos),
5- peritonite (infecção do líquido no abdome levando a dor, aumento de volume e febre) ou outra anormalidade.

As reuniões com a Coordenação de Enfermagem de Transplantes
A coordenação convoca reuniões abertas a todos os pacientes  transplantados, aqueles que estão na fila e seus familiares.

Durante a reunião são realizados depoimentos, troca de experiências , colocação de dúvidas.. É fornecida também a localização na lista dos pacientes. A presença de todos é muito bem vinda.

A doação de órgãos através de doador em morte encefálica
A doação de órgãos é um ato voluntário, após o consentimento dos familiares. Para que isso ocorra, é necessário que o paciente esteja em morte encefálica, uma condição especial em que não existe mais atividade neurológica (cérebro e sistema nervoso) , porém ainda existe atividade cardíaca e dos demais órgãos. A entidade responsável pelo processo de doação é o Rio transplante. Os dados relativos  ao doador são sigilosos.

Chamada para o transplante
Caso já esteja em topo de lista, mantenha-se alcançável, através de telefone e a uma distância de no máximo duas horas do hospital, caso venha a ser chamado. Mantenha a coordenação de transplante atualizada em relação aos seus números de telefone.  
A chamada para a cirurgia será realizada pela coordenação do transplante. Eventualmente o paciente poderá ser chamado e o órgão doado ser considerado inadequado para o transplante.

A cirurgia

O transplante é uma cirurgia delicada com duração de 5 a 8 horas em média e consiste em duas etapas: a captação-retirada do órgão no local da doação. Neste momento,  o fígado é considerado apto, não ideal (marginal) ou inapto. Enquanto parte da equipe cirúrgica se desloca para o hospital onde ocorre a doação, o receptor provável se dirige ao centro de transplante do hospital onde você é acompanhado. A segunda parte da cirurgia é o transplante propriamente dito, onde o fígado nativo é retirado, implantado o novo órgão e realizado por fim as junções (anastomoses) das veias, da artéria hepática e da via biliar.

O pós- operatório imediato

O pós- operatório imediato é realizado no UTI. É possível que você permaneça no UTI por um período de 48 horas. Pode ser que você desperte da cirurgia com um tubo para ajudá-lo a respirar que deve ser retirado em breve. Além  disso haverão outros utensílios conectados a você para que tudo possa ser monitorizado com segurança como: eletrodos no tórax para contagem dos batimentos do coração, uma sonda para urinar, uma veia profunda, um pequeno aparelho no dedo para medir oxigenação e finalmente um dreno no abdome que pode ser retirado ao final de uma semana e por vezes um dreno biliar que permanecerá por 4 a 6 meses.

Pós operatório

A média de internação após o transplante é de 2 semanas, mas isso varia muito de acordo com cada paciente. Durante a internação você deve colher exames de sangue quase diariamente, realizar ultra-som abdominal, rx do pulmão e outros exames que se fizerem necessários. Após a saída da UTI,  procure se movimentar e andar assim que for possível. Não se esqueça dos exercícios respiratórios.

A medicação

Os medicamentos chamados imunosupressores (que evitam rejeição), são fornecidos pelo SUS. Quando estiver próximo da sua alta, a equipe médica deve te entregar uma solicitação de medicações especiais (SME) , junto com receituário simples, com a sua dose e a sua medicação. Algum familiar seu deve estar disponível para levar essas receitas no Posto de Distribuição de Medicamentos de Alto Custo- SUS, indicado pela equipe médica, onde se fará seu cadastro. Deve ser levado também comprovante de residência, cartão nacional do SUS feito em qualquer posto de saúde, identidade e CPF do paciente.  A partir daí, a medicação estará disponível. Mensalmente será exigido um receituário simples com a sua medicação e trimestralmente novas  vias do SME para renovação do processo. Outras medicações de rotina não fornecidas pelo SUS e devem ser providenciadas pela família. Algumas medicações comumente utilizadas são: sulfametoxazol+trimetoprim (Bactrimâ-uso por 6 meses), omeprazol (variável), Prednisona (em geral 3 meses), entre outras.

Intercorrências após o transplante

A maioria dos pacientes tem receio do quadro de rejeição, porém, este tipo de ocorrência, além de assintomática, não leva a maiores riscos, na grande maioria dos  casos. As infecções, bacterianas ou virais, são mais comuns e podem ser mais preocupantes. Desse modo, caso você apresente febre, deve procurar a equipe de transplante. Manter uma vida saudável, não beber, fazer exercícios e seguir as recomendações médicas é muito importante.

A alta Hospitalar

Antes da alta, além da orientação médica, você deve receber orientação  fisioterápica, nutricional, da enfermagem e de outros profissionais que se fizerem necessários. Receberá uma marcação de consulta, solicitação de exames laboratoriais e uma receita.

O Seguimento  inicial até o sexto mês

O acompanhamento inicial normalmente é realizado semanalmente no primeiro mês, quinzenalmente  no segundo mês, de três em três semanas no terceiro mês e mensal, após, embora isso seja muito variável. Além do comparecimento às consultas, você deverá colher exames laboratoriais antes de cada consulta, de modo que é importante que você esteja disponível para comparecer ao hospital em várias situações.

O seguimento tardio: após o sexto mês

Após o sexto mês os intervalos de consultas podem oscilar de 45 a 60 dias, no máximo e de acordo com a orientação do seu médico.O paciente transplantado, em geral pode retomar suas atividades normais após o terceiro mês da cirurgia, caso tudo corra sem intercorrências. Pode dirigir após o primeiro mês, ter relações sexuais a partir de 3 a 4 semanas e fazer exercícios moderados a partir do segundo mês. Converse com seu médico. Retornos ambulatoriais:
 
1 mês : 2 a  3 vezes por semana 
2 e 3 meses : 2 vezes por semana 
4 mês ao 6 mês: cada 2 a 4 semanas
7 mês a 1 ano : cada 4 a 6 semanas
Após 1 ano : cada 6 a 8 semanas

Efeitos colaterais

As medicações a serem tomadas, especialmente os imunosupressores podem apresentar efeitos colaterais diversos. Os mais comuns são: Tremores, queimação nos pés e nas mãos, dor de cabeça, esquecimento, aumento da glicose e da pressão arterial, diminuição da função do rim, diarréia (principalmente nos primeiros dias). Esses efeitos ocorrem principalmente quando o nível dos imunosupressores está alto. A longo  prazo, pode-se destacar aumento de risco de problemas de coração. Caso ocorra algum desses efeitos, não suspenda a medicação por conta própria pois estes remédios são imprescindíveis e fale com seu médico.

Cuidados gerais

De uma forma geral o transplantado deve evitar ganhar peso em excesso, deve controlar o colesterol, a glicose e a pressão pois todos esses fatores podem piorar ou surgir após a cirurgia. Desse modo, evita problemas cardíacos no futuro. Bebidas alcoólicas devem ser evitadas. Deve-se usar máscara em locais fechados com muitas pessoas (principalmente no hospital) até o sexto mês da cirurgia. Evite contato com pessoas gripadas, terra e determinados animais. A exposição ao sol também deve ser evitada pois aumenta a incidência de câncer de pele. Não se esqueça de manter o acompanhamento ginecológico e dentário em dia. Diversas medicações podem interagir com os imunossupressores, dessa forma, evite tomar remédios sem recomendação médica.