Transplante de fígado

Caso o seu médico recomende o transplante de fígado como o melhor tratamento para a sua doença, você necessita ser avaliado por um Grupo de Especialistas em Transplante de fígado.

Quando você escolhe um Centro de Transplante, leve em consideração o número de transplantes já realizados por este Centro, o número de procedimentos realizados por ano, assim como as taxas de sobrevida dos pacientes transplantados por este Centro.

A Taxa de sobrevida dos receptores é o melhor indicador de qualidade de resultado em Transplante, sendo definida como o número de receptores que permanecem vivos após o transplante, em determinado período de tempo. 

Você pode comparar as Taxas de sobrevida deste Centro com as Taxas de sobrevida dos Registros de Transplante nacionais e internacionais. 
Uma vez que você escolheu o Centro de Transplante, a equipe médica irá determinar se você é realmente candidato ao procedimento, através da análise de algumas questões:

• O transplante é a melhor opção de tratamento para a sua doença hepática?
• Existem outras opções de tratamento, menos complexas, que não o transplante?
• Você terá condições de saúde suficientes para ser submetido ao procedimento cirúrgico e ao pós-operatório?

Esperando por um órgão

Caso você tenha sido selecionado como candidato ao transplante você será inscrito na lista da Secretaria Estadual de Saúde do Estado onde seu médico é credenciado para transplante e se seu Estado de origem não tiver centros transplantadores, você deve procurar na Secretaria de Saúde da sua cidade o Programa SUS - Tratamento Fora de Domicilio e solicitar migração para o local que tenha um Centro de Transplantes.

Quando existir um doador compatível com seu grupo sanguíneo, a equipe médica será acionada e se o doador for considerado viável, será realizada a captação do enxerto(orgão que sera retirado de uma pessoa em morte encefálica para ser colocado no local daquele que esta doente).
Desde julho de 2006, a lista de espera em Transplante de Fígado, respeita a ordem por gravidade, ou seja, serão transplantados inicialmente os pacientes mais graves.

A classificação da gravidade dos pacientes é realizada por meio de exames laboratoriais, que serão distribuídos em uma escala numérica, chamada escala MELD (adultos). Esta escala apresenta variação de 6 a 40 pontos. Os pacientes mais graves apresentarão pontuação mais alta. Para os pacientes pediátricos (crianças até 12 anos) existe um ajuste numérico, que é a multiplicação do resultado do PELD por 3, determinando uma pontuação mais alta para os pacientes pediátricos.

O candidato necessita ter suficiente equilíbrio emocional e suporte familiar que o ampare durante este período de expectativas. Muitas vezes o candidato é convocado e após avaliação do Enxerto hepático pela equipe de captação, o transplante é interrompido por condições desfavoráveis do órgão.

O dia do transplante

Doador Falecido

O implante do Enxerto hepático proveniente de doador falecido ou cadavérico necessita ocorrer até 12 horas após a retirada do enxerto do doador, pois após este período, sua viabilidade fica comprometida.

Portanto, o candidato que está entre os primeiros da lista da Secretaria Estadual de Saúde tem que estar localizável - por meio de telefone fixo, celular ou Pager e próximo ao Centro Transplantador.

Doador Vivo

Caso o candidato seja avaliado para Transplante Intervivos, a cirurgia é programada, após ter sido realizado todas as avaliações pré-operatórias do doador e receptor. O doador e o receptor internam na véspera da data programada, e as cirurgias ocorrem simultaneamente.

O que é Transplante de Fígado? 

O Transplante de Fígado é uma cirurgia que consiste na substituição do fígado doente por um fígado saudável (enxerto hepático). Este tipo de cirurgia tem sido realizado há aproximadamente 40 anos, com resultados de sobrevida progressivamente favoráveis durante estas 4 décadas. Muitas pessoas que realizaram Transplante de Fígado têm agora uma vida normal. 

Quais as indicações de Transplante de Fígado?

Em adultos, a indicação mais comum para o Transplante de Fígado é a cirrose. Esta é causada por diferentes tipos de lesões ao fígado, que destroem as células hepáticas, ocasionando a fibrose hepática. Estas lesões são causadas por: vírus, tais como hepatites B e C, ingestão abusiva e prolongada de álcool, doenças autoimunes, infiltração de gordura no fígado e doenças hepáticas hereditárias. 
Outra razão para o Transplante de Fígado é o Câncer de Fígado, que acomete principalmente pacientes que apresentam cirrose hepática de qualquer origem. 
Muitas vezes a causa da doença hepática é indeterminada.

Quais são os sinais de problemas hepáticos?
 cansaço
• perda de apetite
• perda de peso
• ascite( água na barriga) e edema( inchaço) de membros inferiores
• encefalopatia hepática( confusão mental)
• sangramentos( nasal, gengival, vômito de sangue, fezes com sangue) e equimoses espontâneos( manchas roxas na pele).
• icterícia( amarelão no olho).

Quando eu saberei que necessito de um Transplante de Fígado?

Seu médico irá decidir quando você necessitará ser encaminhado para um Grupo de Transplante Hepático. O grupo usualmente é composto por cirurgiões, hepatologistas, enfermeiras, e outros profissionais de saúde. Após a avaliação do Grupo de Transplante de Fígado a melhor opção de tratamento para a sua doença será indicada.

Você também será submetido a uma avaliação geral, no intuito de saber a coexistência de outras doenças. Portanto serão realizadas avaliações em outros órgãos, tais como: coração, pulmões, rins, saúde mental, com a intenção de saber se você apresenta condições orgânicas suficientes para a cirurgia e o pós-operatório.

Toda pessoa que apresenta problema hepático necessita de transplante? 

A resposta é não. Você não será submetido ao transplante se tiver outro tratamento de menor complexidade para a sua doença hepática.

Assim como você não será submetido ao transplante se apresentar:
• Sérios problemas em outros órgãos, tais como: coração e pulmão.
• Uso recente de álcool (abstinência ao álcool deve ser de período superior a 6 meses)
• Infecção em atividade
• Impossibilidade de seguimento pós-operatório

Quanto tempo demora para que eu seja transplantado?

Após a avaliação da equipe de transplante, caso você realmente precise de um novo fígado, seu nome será enviado para a lista de espera da Secretaria do Estado de Saúde.
Seu tipo sanguíneo, peso e altura e gravidade de sua doença hepática (aferido através do sistema MELD) terão um importante papel no tempo de espera para você receber o novo fígado.

Como são conseguidos os enxertos hepáticos? 

O enxerto hepático inteiro é proveniente de pessoas que apresentam morte encefálica (doador falecido ou cadavérico).

O enxerto hepático parcial é originário de uma pessoa saudável que irá doar voluntariamente parte do seu fígado para uma pessoa específica.
Este tipo de transplante é chamado Transplante de Fígado Intervivos.

O que acontece no dia do transplante?

• Transplante com Doador Falecido: quando a equipe recebe o chamado pela central de transplantes de que existe um doador falecido compatível, você (candidato) irá ser acionado e encaminhado ao hospital. A sua cirurgia começará assim que a equipe que está no doador informar que o enxerto é viável para o transplante.

• Transplante Intervivos: Caso seu novo fígado seja proveniente desta modalidade de transplante, as duas cirurgias (doador e receptor) serão programadas (eletivas) e são realizadas simultaneamente por duas equipes cirúrgicas.

Durante a cirurgia do receptor o fígado doente é removido (hepatectomia) e o novo fígado (enxerto) é conectado aos vasos educto biliar do receptor (implante hepático) no local do fígado previamente removido.
Existe grande variabilidade de tempo de cirurgia (6 a 14 horas), devido às condições locais que dificultam o procedimento, como exemplo a presença de cirurgia prévia abdominal e aderências, obesidade, condições desfavoráveis dos vasos hepáticos do receptor, entre outras.

O pós-operatório... 

Durante os primeiros dias de pós-operatório você deverá iniciar a alimentação, iniciando com líquidos e progredindo vagarosamente para uma dieta sólida conforme a sua aceitação.

Existe uma grande variabilidade de tempo de permanência hospitalar (variação de 1 a 3 semanas). Neste período serão administradas medicações que previnem rejeição ao seu novo fígado, e outras que evitem infecções. Durante este tempo você aprenderá “como cuidar” do seu novo fígado quando estiver em casa.

Após a alta, a maioria das pessoas volta a sua atividade habitual. Este tempo de retorno às atividades corriqueiras apresenta grande variação entre os transplantados e depende da gravidade de sua doença antes do transplante.
O trabalho das equipes de apoio (fisioterapeuta, nutricionista, psicólogo) é bastante útil na sua recuperação e retorno à atividade habitual.

O que é rejeição?

A rejeição ocorre quando o seu sistema imunológico (defesas naturais do seu corpo) não reconhece o seu “novo fígado” como um elemento próprio do seu organismo. Normalmente o seu sistema imunológico ajuda você a permanecer saudável, pois combate bactérias e vírus que invadem o seu organismo. No entanto, após o transplante, é comum que o seu sistema imune “rejeite” o seu “novo fígado”, na tentativa de combater algo que não reconhece como próprio.

Como prevenir a rejeição?

Você poderá ajudar na prevenção contra a rejeição tomando as medicações que serão prescritas. Estas medicações são chamadas de imunossupressores, e incluem: corticóides, ciclosporina, tacrolimus, sirolimus e micofenolato mofetil.

Quais são os sinais de rejeição?

Você poderá sentir alguns sinais que indiquem a rejeição como: náusea, dor abdominal, febre, icterícia.
Outras vezes você não sentirá estes sinais, porém durante a realização de seus exames periódicos a equipe poderá detectar alterações laboratoriais nas enzimas hepáticas( exames de sangue)..
Frequentemente é necessária uma biópsia do fígado para visualizar alterações microscópicas do seu novo fígado que confirmem o diagnóstico de rejeição.

Quais as outras causas de problemas que podem ocasionar dano ao meu novo fígado? 

A recorrência da doença que originou o transplante é a causa mais comum de dano ao enxerto.
Como exemplo  temos a recorrência do vírus da hepatite C.
 Outros problemas que podem comprometer o seu novo fígado são: trombose de Artéria hepática e complicação biliar (estenose biliar).

Como cuidar do meu “novo fígado”?

Você não poderá deixar de tomar as medicações prescritas pela equipe médica em momento algum.
Entre as medicações temos os imunossupressores que previnem o surgimento da rejeição.
A quantidade de imunossupressores inicialmente será alterada semanalmente, orientada por meio da dosagem laboratorial - nível sérico do imunossupressor. Portanto você deverá retornar nos períodos determinados para que a equipe médica faça os ajustes necessários em suas medicações.
Assim como a falta do imunossupressor pode ocasionar a rejeição, o excesso pode deprimir o seu sistema imune e torná-lo susceptível às infecções por bactérias, vírus ou fungos, ou então causar toxicidade aos outros órgãos, como ao seu rim, por exemplo.

Você não deverá ficar em contacto com pessoas doentes, devido a maior suscetibilidade de contágio em pacientes que estão em uso de imunossupressor.
As drogas imunossupressoras podem levar ao aumento da pressão sanguínea arterial, originar aumento das taxas de colesterol, causar diabetes, osteoporose, dano renal (nefrotoxicidade pelo imunossupressor) e ganho de peso. 

Para prevenir e controlar estas alterações você deverá ter retorno periódico com a equipe médica e incorporar algumas mudanças de hábitos e estilo de vida (veja abaixo).
Inicialmente o retorno será semanal e após um período de estabilização você poderá retornar trimestralmente.

Algumas mudanças de hábitos e estilo de vida ajudarão você a prevenir e controlar as alterações originadas pelos medicamentos, tais como:

• exercícios freqüentes
• controle de peso
• alimentação saudável e balanceada, evitando excessos de carboidratos e gordura.
• não fumar
• não ingerir bebidas alcoólicas, devido à toxicidade do álcool sobre o seu novo fígado.
• Não ingerir medicamentos sem orientação e prescrição da equipe médica de transplante.

Transplante de fígado 

O fígado é uma glândula constituída por milhões de células – os hepatócitos -, localizada no lado direito do abdômen, que produz substâncias essenciais para o equilíbrio do organismo.
Embora tenha uma capacidade extraordinária de recuperação, certas doenças provocam insuficiência hepática aguda ou crônica grave que podem levar ao óbito.  Nesses casos, o único recurso terapêutico é a substituição do fígado doente por um fígado sadio retirado de um doador compatível em morte cerebral ou de um doador vivo que aceite doar parte de seu órgão para ser transplantado.
O primeiro transplante de fígado foi feito em 1963, na cidade de Denver, nos Estados Unidos, pelo Dr. Thomas Starzl numa criança de três anos, que morreu durante o procedimento cirúrgico. Nesse mesmo ano, Dr. Starzl realizou outros dois transplantes de fígado, mas a sobrevida dos pacientes foi curta. Em 1967, ele repetiu esse tipo de cirurgia no primeiro paciente que sobreviveu por período mais longo e teve como causa mortis as metástases de um câncer anterior ao transplante.
Na América Latina, o primeiro transplante de fígado foi realizado com sucesso no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo pela Equipe do Prof. Silvano Raia e Marcel Cerqueira César Machado, em 1968. Desde então, a técnica vem sendo desenvolvida e o número de transplantados aumenta a cada ano. Segundo dados da ABTO (Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos) a taxa de sobrevida nesses casos, que era de 30% nos anos 1970, passou a 90% no final da década de 1980.

Cirurgia do transplante 

Em linhas gerais, tecnicamente como é feito o transplante de fígado?

Existem duas modalidades principais do transplante de fígado: usando o fígado de um doador em morte encefálica ou parte do fígado de um doador vivo. 
No primeiro caso, depois de obter a autorização da família para utilizar o órgão, uma equipe especializada retira o fígado, que é preservado em soluções especiais a quatro graus centígrados e transportado para o hospital onde será transplantado no receptor doente indicado pela Secretaria de Saúde.
A colocação envolve suturas nas principais vias sangüíneas que passam pelo fígado (veia cava, veia porta e artéria hepática) e o restabelecimento do fluxo da bile, que é produzida no fígado e lançada no intestino.
No transplante inter vivos, idealizado para atender receptores pediátricos por causa da escassez de órgãos nessa faixa de idade, o doador é um adulto do qual é retirada parte do lobo esquerdo ou do lobo direito do fígado. Apesar de mais complexa e envolver risco para o doador ( inferior a 1%), como essa técnica cirúrgica mostrou-se bem indicada e bem aceita nas crianças, acabou sendo utilizada também em pacientes adultos, uma vez que a falta de órgãos para transplante não ocorre apenas na infância.

Qual é a duração dessas cirurgias? 

O transplante de fígado de cadáver, que pressupõe apenas a cirurgia do receptor, em média, leva de 6 a 8 horas, podendo chegar a dez, doze horas, às vezes. Atualmente, essa técnica está bem padronizada e controlada, e é raro os receptores necessitarem de transfusão de sangue.
Já o transplante inter vivos é um procedimento mais demorado. Leva de 10 a 12 horas porque, além da hepatectomia (retirada) de parte do fígado do doador vivo, da hepactetomia do receptor e da colocação do fígado sadio no lugar do fígado doente, a técnica envolve a utilização de microcirugia, tendo em vista que os vasos sangüíneos são muito finos.

É a mesma equipe profissional que realiza a cirurgia do começo ao fim?
Existem centros em que a mesma equipe realiza as duas cirurgias: a do doador e a do receptor. Na maioria das vezes, uma equipe faz a cirurgia no doador e só depois de verificar que, do ponto de vista anatômico, o fígado é viável, outro grupo de profissionais inicia a cirurgia no receptor. O objetivo em buscar certa sincronia nos dois procedimentos é reduzir o tempo da operação.

O pós-operatório dos transplantes de fígado é muito complicado? 
Tudo depende das condições do receptor antes do transplante e da qualidade do órgão transplantado. Se o receptor se encontra em condições clínicas favoráveis, sob o ponto de vista nutricional e da doença hepática de base, suporta melhor a cirurgia. Se o órgão veio de um doador considerado ideal, a recuperação do doente é rápida.No primeiro dia depois do transplante ele fica na UTI e já, no dia seguinte, começa a alimentar-se. 
Se o fígado veio de um doador não ideal, se a cirurgia foi mais complexa porque o doente já havia sido operado anteriormente e apresentava aderências de tecidos ou doença hepática em estágio mais avançado, por exemplo, as complicações são mais freqüentes.
Quanto ao funcionamento do órgão transplantado, o tempo independe do tipo de transplante (de cadáver ou inter vivos). No entanto, quanto maior for a demora para o órgão transplantado começar a funcionar, mais prolongado será o período de internação na UTI e mais arrastada a recuperação.

Doador ideal 

O que se considera um doador ideal?
Classicamente, considera-se doador ideal o jovem em morte encefálica que sofreu trauma cranioencefálico irrecuperável e, atendido imediatamente após o acidente, não apresentou complicações hemodinâmicas (por exemplo, uma parada cardíaca), nem era portador de doença hepática. Além disso, deve ter ficado pouco tempo na UTI para garantir que não houve deterioração dos órgãos, isto é, do fígado, dos rins e do coração a serem transplantados.

O doador não ideal é mais idoso (acima de 50, 55 anos de idade), apresenta hipertensão de base e tempo mais prolongado de permanência na UTI, o que indica a necessidade do uso de substâncias vasoativas para mantê-lo hemodinamicamente estável. Como tais condições pressupõem sofrimento do fígado, rins e coração, a recuperação do órgão doado é de maior risco e mais lenta.
 Candidato ao transplante 

Quantos são os pacientes candidatos ao transplante de fígado?
 
Atualmente, no Brasil, existem cerca de 8 mil candidatos a transplante de fígado. No Estado de São Paulo, são cerca de 4 mil.
 
Em que casos, o transplante de fígado deve ser indicado?  

Principal indicação em criança é um defeito anatômico congênito chamado atresia das vias biliares. Nesse caso, como o canal da bile não se desenvolve, ela fica represada no fígado, que evolui para cirrose. Quando não se consegue corrigir esse defeito por outros meios, o jeito é fazer o transplante. Também são candidatas ao transplante de fígado as crianças com defeitos metabólicos, isto é, com doenças congênitas hereditárias que determinam alterações metabólicas graves.
Noventa por cento dos candidatos adultos ao transplante hepático são cirróticos. Desses 90%, metade tem cirrose porque foi infectada pelo vírus da hepatite C. Nos outros, a causa da cirrose pode ser o vírus da hepatite B, o álcool, o vírus da hepatite C associado ao álcool,  o vírus da hepatite B mais hepatite Delta, hepatites auto-imunes, cirrose biliar primária, colangite esclerosante e cirrose biliar secundária.

Quais as características do fígado cirrótico?

O fígado normal é uma glândula grande, de cor marrom-avermelhada e superfície lisa, que funciona como verdadeira esponja de sangue. A cirrose faz com que ele diminua de tamanho pelo processo de fibrose cicatricial e formação de nódulos que impedem a circulação sangüínea. Como o sangue precisa ser desviado para outros órgãos, formam-se varizes, isto é, veias dilatadas, por exemplo, no esôfago, que podem romper-se e provocar um dos principais sintomas da cirrose hepática: as hemorragias digestivas.

Que outras complicações podem advir da cirrose hepática?
Quando o fígado deixa de funcionar por causa da cirrose, as substâncias nocivas não metabolizadas podem provocar uma doença grave, a encefalopatia hepática, uma complicação que se caracteriza por um conjunto de alterações neurológicas que vão desde o distúrbio do sono até o coma nos casos mais avançados. No indivíduo cirrótico, a encefalopatia hepática pode estar associada, por exemplo, à ingestão excessiva de carne, a sangramentos e a desequilíbrios do potássio por uso de diuréticos.
Outra complicação da cirrose é a ascite ou barriga d’água, isto é, o acúmulo de líquido dentro do abdômen provocado pelo fato de o sangue não conseguir circular pelo fígado.

Pode-se dizer, então, que as causas mais freqüentes das cirroses que demandam transplantes de fígado são as hepatites B e C e o uso indevido de álcool...
Nas indicações de transplantes, gostaria de chamar atenção também para as hepatites fulminantes, porque representam fator importante a ser considerado inclusive pelos órgãos responsáveis  pela saúde pública no Brasil. 
Cerca de 20% dos nossos transplantes são realizados em pacientes com hepatite fulminante, doença muito grave causada pelo vírus da hepatite A ou pelo vírus da hepatite B, que poderia ser facilmente prevenida com o uso universal da vacinação anti-hepatite A e anti-hepatite B.
Outra causa da hepatite fulminante é a insuficiência hepática aguda que pode levar ao óbito em poucos dias e é provocada pela toxicidade de certos medicamentos. Entre eles, destacam-se alguns antifúngicos tomados por via oral para tratar micose de unha ou drogas que contêm flutamida e são usadas com finalidade estética para combater a acne ou a pilosidade excessiva.
Fila de espera 

Um grupo transplantador de ponta é capacitado para fazer cerca de 80 a 100 transplantes por ano.
Nós estamos preparados para fazer cerca de 100 transplantes por ano, contando os transplantes inter vivos realizados principalmente em crianças e os transplantes de fígado de cadáver, em crianças e adultos.

Isso significa que a fila  é interminável...

É interminável. Essa disparidade entre o número de candidatos a transplante e o número de doadores de órgãos ocorre no mundo todo, porque os candidatos aumentam em progressão geométrica. No caso específico do transplante de fígado, a partir do momento em que ficou estabelecida e padronizada a técnica cirúrgica e foram controladas as complicações pós-operatórias, a rejeição e as infecções, a indicação de transplantes aumentou muito, mas o número de doadores manteve-se fixo nos países desenvolvidos da Europa e nos Estados Unidos. 
Na Espanha, por exemplo, que é considerada campeã mundial em doação de órgãos, a taxa é de 30 doadores em morte encefálica por milhão de habitantes. Em São Paulo, estado com maior população do Brasil, a taxa é de 10, 12 doadores por milhão de habitantes, portanto um terço do número de doadores espanhóis.

Essa disparidade pode trazer conseqüências terríveis para as pessoas na lista de espera...
A mortalidade é grande na lista de espera. Segundo cálculos estabelecidos por entidades ligadas a candidatos a transplante, pode chegar a 40%, 50%. No Brasil, entretanto, existe a possibilidade de aumentar o número de doadores, porque estamos subutilizando muitos deles. No nosso ponto de vista, isso acontece por causa da subnotificação de possíveis doadores. Embora exista uma lei que obrigue a instituição de saúde a comunicar à central de transplante os casos de morte encefálica, isso não é feito. Em São Paulo, por exemplo, há hospitais em que os serviços de neurocirurgia não chegam a fornecer um doador por ano. Como, infelizmente, a morte encefálica faz parte do quadro de acidentes e de determinadas doenças neurológicas, não dá para explicar por que não seja notificado pelo menos um potencial doador. 
Critérios de distribuição 

Na prática, essa longa fila de espera pode provocar algumas distorções. Sabendo que terá de enfrentar uma fila com milhares de pessoas candidatas a transplante, o paciente com cirrose hepática pode ser tentado a inscrever-se precocemente?
Existe uma portaria do Ministério da Saúde que regulamenta as inscrições dos doentes, segundo uma classificação da doença hepática, chamada Child, nome do professor americano que a elaborou. Essa lista sofreu algumas modificações, mas ainda se baseia fundamentalmente na presença de encefalopatia hepática, de ascite, no nível de bilirrubina (pigmento resultante da degradação da hemoglobina), no tempo de protrombina e na albumina produzida pelo fígado. 
Essa realidade motivou em 2006  a implantação de novos critérios de distribuição e alocação dos órgãos pelo Ministério da Saúde.Foi adotado critério de gravidade para a distribuição de órgãos. O critério Meld (Model for End-stage Liver Disease), que avalia numericamente a gravidade da doença hepática e dá prioridade aos pacientes mais graves. 
Este critério é uma fórmula logarítmica que tem valores que oscilam de 7( menor gravidade) a 40( maior gravidade).

Existem parâmetros técnicos para estabelecer a prioridade segundo o critério Child?

Para selecionar os pacientes candidatos ao transplante pelo critério Child, existem três parâmetros técnicos e dois subjetivos: a encefalopatia e a ascite, Uma vez que os médicos podem discordar quanto ao grau de gravidade da encefalopatia e à dificuldade de tratar a ascite dos doentes, os três critérios objetivos ajudam a determinar o escore para a indicação do candidato. Aqueles pacientes que atingirem valores do Critério de CHILD PUGH superior a 7 pontos, devem ser listados para transplante.

Recordando: 
Critério de CHILD PUGH: serve para avaliar a necessidade de cadastro na fila de transplante.
Critério de MELD: serve para definir por pontuação matemática quem é mais grave. Tanto maior a pontuação em direção a 40 pontos, mais próximo de ser o numero um estará aquele receptor.

Quais as exigências para um doente ser inscrito na lista de transplantes de fígado? 

De acordo com a classificação de Child, podem ser inscritos pacientes com Child A que apresentam complicações iniciais da doença hepática, mas já tiveram dois episódios de hemorragia ou que apresentam encefalopatia ou comprometimento pulmonar. Já os indivíduos categorizados como Child B e Child C são inscritos sem discussão, assim como os portadores de hepatites fulminantes.
Doação inter vivos

Que risco correm os doadores vivos que se propõem doar parte do fígado para transplante?

Como dissemos, o transplante inter vivos foi idealizado inicialmente para os receptores pediátricos, por causa da escassez de doadores nos primeiros anos de vida. Gostaria de mencionar também que, no mundo, o primeiro transplante desse tipo foi feito pela equipe do Prof. Silvano Raia no Hospital das Clínicas de São Paulo, na década de 1980. 
O grau de complexidade dessa cirurgia varia bastante. Ela pode ser relativamente simples e de pouco risco para o doador adulto quando se utiliza um pequeno segmento – o segmento lateral esquerdo – de seu fígado para transplantá-lo em crianças menores. No entanto, a cirurgia torna-se muito mais complexa, se for necessário transplantar todo o lobo esquerdo ou todo lobo direito do fígado do doador adulto, porque o receptor tem tamanho maior.
Atualmente, o transplante inter vivos faz parte da rotina no tratamento das doenças hepáticas. No Japão, por exemplo, essa é praticamente a única técnica utilizada, porque, apesar de adotarem o conceito de morte encefálica, ele não é bem aceito pela sociedade.
Você me perguntou se existem riscos para o doador adulto. Principalmente para o doador adulto, os riscos existem e vão desde complicações simples, como infecção da ferida cirúrgica e demora para voltar ao trabalho, até o óbito. 
No Brasil, fora do estado de São Paulo, foram registrados 4 ou 5 óbitos de doadores adultos. No Japão, o primeiro óbito ocorreu em 2005 e há referências a mortes dos doadores ocorridas nos Estados Unidos e na Europa. No cômputo geral, entretanto, o número de mortes gira em torno de 1%.

Esses doadores que morreram eram pessoas saudáveis?
Eram doadores saudáveis. Na verdade, o transplante inter vivos exige que seja retirada uma parte do fígado de pessoas perfeitamente sadias para doá-la a uma pessoa doente. Infelizmente, já foram registrados casos em que o doador teve de receber um transplante de fígado, porque o que lhe sobrou desse órgão era insuficiente para promover sua regeneração.
Hoje, porém, podemos contar com técnicas de imagem como a ressonância magnética e a tomografia computadorizada que permitem avaliar não só quanto do fígado do doador pode ser retirado, mas também avaliar o aspecto da glândula. Por exemplo, a infiltração de gordura pode representar risco maior para o receptor. Tudo isso ajuda a prevenir complicações para doadores e receptores.

O doador tem de ser histologicamente compatível com o receptor? Isso obriga que seja escolhido entre os familiares da pessoa doente?
Diferente dos transplantes de rim que exigem compatibilidade maior por HLA ou por prova cruzada, o transplante de fígado requer apenas a compatibilidade ABO do tipo sangüíneo, porque ele é um órgão de maior tolerância imunológica, ou seja, que se adapta mais facilmente ao novo receptor, apesar da agressão imunológica a que está exposto. Exceção feita aos irmãos univitelinos, isto é, aos gêmeos idênticos, está provado que não faz diferença o doador ser um parente próximo ou distante ou um cadáver. 
A legislação brasileira permite a doação de órgãos entre familiares ou entre desconhecidos, que só pode ser feita com autorização judicial, e considera crime o comércio de órgãos no país.

Como funciona o critério de meld implantado no Brasil desde 2006?
O critério Meld, uma fórmula logarítmica objetiva que se baseia em três exames simples de laboratório na seleção dos doentes (essa fórmula é encontrada facilmente na Internet). Como os doentes com índice de Meld mais alto têm risco de morte em curto espaço de tempo, esses devem receber o transplante antes dos menos graves.
O critério Meld foi desenvolvido nos Estados Unidos e está sendo adotado no mundo inteiro. Embora não seja o método ideal, é sério e tem-se mostrado eficaz na seleção dos candidatos a transplante. Deixar de respeitá-lo seria o mesmo que, no pronto-socorro, dar prioridade ao atendimento de um paciente com um corte na mão só porque ele chegou antes de um politraumatizado, vítima de um acidente de trânsito, com trauma cranioencefálico e afundamento de tórax.  Ninguém discute que o mais grave tem de ser atendido antes. 
Existem problemas para validar o método? Existem, mas eles devem ser contornados por uma auditoria oficial que deve prever punições para os casos de falha na elaboração do conceito. 
Ocorrência de complicações 

Teoricamente, todas as cirurgias podem ter complicações fatais. Qual é o índice de mortalidade nos transplantes hepáticos? 
Atualmente, no intra-operatório, o índice de mortalidade é muito baixo e está associado a situações extracirúrgicas. Alguns doentes não sobreviveram porque tiveram infarto do miocárdio na sala de cirurgia ou por condições hemodinâmicas graves dependentes de hipertensão pulmonar. No entanto, a cirurgia em si não representa maior risco de morte, a não ser que ocorra uma coagulopatia intratável pelos métodos de dispomos até o momento.
No pós-operatório imediato, podem surgir outras complicações. Uma delas é o não funcionamento primário do fígado que, segundo as estatísticas, ocorre em mais ou menos 10% dos casos. 
Na verdade, qualquer órgão pode não funcionar depois do transplante. Evidentemente, quando o coração não funciona, não existe solução. Mas, se for o rim, o paciente faz diálise até completar as duas ou três semanas de insuficiência renal aguda pós-transplante, recupera a função renal, sai da diálise e vai para casa. O fígado que não funciona está numa situação intermediária. A mortalidade não é imediata e o doente volta para a lista de espera, onde é priorizado para um retransplante de urgência.

Quanto tempo esses doentes podem esperar pelo retransplante?
Quanto maior o tempo entre o não funcionamento primário do fígado e o retransplante, mais a situação do doente se agrava e maior o risco de morte. Como o fígado está incapacitado de filtrar o sangue, as bactérias que habitam normalmente o intestino invadem o organismo e esses doentes morrem de infecção.

Existe outra causa para a priorização na fila de espera dos transplantes?
Outra causa para o retransplante imediato, aquele que dá prioridade para o doente na fila receber o primeiro fígado compatível com ele que apareça, é a trombose da artéria hepática, ou seja, a coagulação do sangue dentro da artéria hepática, em geral por problemas técnicos dependentes do tipo de estrutura da parede dessa artéria. Essa obstrução impede que o sangue arterial chegue ao fígado pela artéria hepática e ele se deteriora porque não consegue manter-se apenas com o sangue que recebe pela veia porta.
Cuidados depois da alta hospitalar

O doente fez uma cirurgia complexa, ficou um ou dois dias na UTI e passou uma semana no hospital antes de receber alta hospitalar. No entanto, essa alta não quer dizer que esteja completamente liberado, porque precisa adaptar-se ao funcionamento do fígado novo. Que cuidados o médico toma nesse momento?
Depois da cirurgia, o tratamento se volta para a doença responsável pela lesão do fígado que determinou a necessidade do transplante. Atualmente, as principais indicações para o transplante são as cirroses por vírus da hepatite B e da hepatite C, as cirroses por álcool e as doenças congênitas metabólicas. 
Convém lembrar que cerca  de 15% dos doentes com cirrose evoluem para câncer de fígado (hepatocarcinoma) enquanto esperam o transplante. O desenvolvimento desse tumor requer cuidados adicionais e aumenta o risco pós-transplante. 
Doentes portadores do vírus das hepatites B ou C exigem seguimento adequado da doença. Embora cada um responda de forma diferente à infecção pelo vírus no fígado transplantado, o índice de recidiva, principalmente da hepatite C, é universal.
Indivíduos com cirrose alcoólica só serão transplantados depois de um período de abstinência de 06 meses e se a equipe médica e o próprio paciente considerarem que a doença de base, o alcoolismo, está completamente curada.

O transplante resolve o problema da cirrose, mas não acaba com o vírus da hepatite.

Nem sempre se consegue acabar com o vírus no pré-operatório. Por isso, esses pacientes necessitam de tratamento adicional para a doença de base depois do transplante de fígado.

Como evoluem os casos das doenças metabólicas depois do transplante? 

Uma vez trocado o órgão comprometido por outro normal, as doenças metabólicas dependentes do fígado estão praticamente curadas.
Orientação aos transplantados

Como podemos orientar os doentes depois do transplante?
Costumamos explicar aos doentes que o transplante de fígado é indicado para os portadores de uma doença crônica no fígado, doença que é de longa evolução, irreversível, intratável e potencialmente fatal, porque ainda não dispomos de métodos eficazes para o tratamento. 
Explico-lhes também que o transplante substitui essa doença hepática incontrolável por uma doença nova, mas controlável, que é o fígado transplantado. Por quê? Porque não se pode falar em cura quando a pessoa é obrigada a tomar uma série de medicamentos imunossupressores para evitar a rejeição, a submeter-se a controle médico periódico e a não se descuidar dos retornos freqüentes ao ambulatório. Apesar dessas restrições, do ponto de vista físico, ela está perfeitamente apta para voltar ao trabalho e reassumir suas atividades habituais. Nada a impede de levar vida absolutamente normal. Antes do transplante, o doente com cirrose hepática não podia comer proteína sem evacuar 2 a 3 x dia, não podia comer sal, porque entrava em encefalopatia (alterações do sistema nervoso  central dependentes da não função do fígado que podem chegar ao coma hepático, ou seja, à perda total de consciência). Depois do transplante, está liberado o churrasco de fim de semana e, quase sempre, a ingestão de sal.

Risco de rejeição 

Nosso organismo é treinado, nas fases mais precoces do desenvolvimento, a reconhecer todos os órgãos próprios e a rejeitar os órgãos alheios. Nos transplantes de fígado, como fazer o organismo aceitar esse corpo estranho e harmonizar esse convívio? 
 Essa é uma questão-chave na tecnologia dos transplantes. Convém lembrar que a rejeição é uma das reações imunológicas que nos mantêm vivos. Nosso organismo é diariamente atacado por vírus, bactérias e fungos. Através do sistema imunológico, ele reconhece esses microorganismos como agressores e os elimina. Com o órgão transplantado, comporta-se da mesma forma. Como com o novo órgão entra no organismo do receptor uma carga enorme de proteína e de antígenos, seu sistema de defesa não sabe se aquilo é um vírus ou uma bactéria e começa a desenvolver clones celulares e anticorpos específicos para destruir o corpo estranho. Felizmente, a ciência progrediu muito e foram descobertas substâncias capazes de “enganar” o sistema imunológico a fim de que o órgão do doador seja tolerado pelo organismo do receptor. 
Essas substâncias são chamadas de imunossupressoras, porque provocam  baixa de imunidade para manter o equilíbrio entre o organismo e a agressão imunológica. No entanto, elas podem produzir efeitos colaterais específicos, como toxicidade para o sistema nervoso e para o rim, aumento da pressão arterial (por isso, alguns doentes não podem comer sal), tremores, diminuição das plaquetas e dos glóbulos brancos.
A longo  prazo, a inibição do sistema imunológico facilita o desenvolvimento de agressões infecciosas, principalmente por vírus (citomagalovirus, vírus do herpes, etc.). Por exemplo, já perdemos doentes em pós-transplante tardio infectados por Criptococos, um fungo presente nas fezes de pombos que pode agredir o sistema nervoso central e levar ao óbito.

Embora o maior medo do transplantado seja a rejeição, o risco de perda do órgão por esse motivo é de 1%, portanto, muito baixo.

Nos primórdios dos transplantes, morriam todos os receptores por causa da rejeição... 
Morriam todos. Hoje, isso não acontece, porque as crises de rejeição são facilmente controladas com os medicamentos imunossupressores.

As drogas imunossupressoras devem ser mantidas para sempre ou podem ser suspensas depois, quando o organismo se habitua  com o órgão transplantado? 

A tolerância ao enxerto é o sonho de todo o transplantador e, é claro, de todo o doente. O convívio pacífico entre estruturas de indivíduos diferentes seria o resultado de uma quimera, no sentido próprio da mitologia grega, que permitiu a existência do Minotauro, um ser com corpo de homem e cabeça de touro. 
Especificamente em relação ao transplante de fígado, a quimera é que o sistema imunológico do receptor tolere a presença do órgão doado sem a necessidade da imunossupressão por toda a vida. Já existem vários estudos cuja proposta é eliminá-la dez anos depois de realizado o transplante em doentes que nunca manifestaram sinais de rejeição. Entretanto, em alguns doentes a rejeição foi tão grave que tiveram de ser submetidos  a novo transplante. 
Ainda não existe um teste para saber quem precisa mais ou menos dos imunossupressores. Evidentemente, as doses iniciais vão diminuindo até ficarem reduzidas a uma dose mínima, mas que deve ser mantida pela vida toda.

Qual a margem de sobrevivência de uma pessoa que recebe um transplante de fígado? 

Depende da doença de base. No geral, aqui no Brasil, o índice de sobrevida dos pacientes com doença hepática crônica é superior a 80%. Nas hepatites fulminantes, esse índice  cai para 50%, 60% por causa da gravidade da situação.
É preciso registrar que, nos primeiros três meses depois da cirurgia, há uma perda de cerca de 20% dos doentes que receberam fígado de doador cadáver. Depois do terceiro mês, porém, a situação se estabiliza e raramente ocorrem complicações.

A partir de que estágio de deterioração do fígado o transplante é obrigatório?

Têm a indicação de transplante de fígado todos os doentes com doença hepática crônica, que já apresentaram pelo menos uma ou duas complicações hemorrágicas com necessidade de transfusão, apresentaram problemas de hipertensão pulmonar e de encefalopatia hepática, ou desenvolvem um tumor maligno em decorrência de cirrose, assim como os portadores de doença metabólica. 
Quando essas pessoas entram na lista dos candidatos a transplante, porém, estão em fase evolutiva diferente da doença. No Brasil, a fila obedece à ordem de gravidade e o primeiro a ser chamado é o que se encontra em condições mais graves naquele momento. Isso tem gerado muita discussão, especialmente se levarmos em conta que, de acordo com a literatura, os transplantes não devem ser feitos muito cedo nem tarde demais.

TRANSPLANTE DE FÍGADO COM DOADOR VIVO

Até a década de 70, não existiam perspectivas de tratamento para pacientes com doenças do fígado em fase avançada. Dispunha-se apenas de medidas paliativas, capazes de diminuir seu sofrimento até a fase final da evolução natural da doença. Entretanto, o transplante de fígado abriu perspectivas progressivamente mais animadoras representando, provavelmente, o maior progresso da hepatologia moderna. Centros com maior experiência referem 90% de alta hospitalar e 70% de sobrevida aos 5 anos após o transplante.
Esses ótimos resultados, obtidos numa população sem outra alternativa terapêutica, explicam porque o número de enxertos não é suficiente para atender todos os candidatos a transplante. Em conseqüência, foi necessário, em todos os países que realizam esses procedimentos, organizar listas de espera e adotar critérios para definir a seqüência de atendimento.
No Brasil, em 1997, votou-se uma lei criando a lista única de receptores para cada centro, e determinando um critério cronológico de atendimento, conforme a seqüência de inscrição na lista. Em São Paulo, a lista inclui cerca de 3.000 pacientes com elevada mortalidade durante a espera, visto que o transplante é realizado somente cerca de 4 anos após a inscrição. O problema adquire particular importância no transplante pediátrico, uma vez que, para esse grupo, a disponibilidade de enxertos é ainda menor.
Visando a contornar a escassez de órgãos e suas conseqüências, descrevemos, com Sérgio Mies e José Roberto Néri, em 1988, uma técnica para uso pediátrico, que emprega enxerto de doador voluntário, denominada transplante intervivos. O lobo esquerdo do fígado do doador adulto (20 a 25% do órgão) é transplantado no receptor infantil. A cirurgia do doador implica em risco muito baixo, uma vez que a ressecção do segmento empregado como enxerto implica em mortalidade de apenas 0,3%, e não exige transfusão de sangue. - O processo de regeneração, característico do fígado, confere um atrativo adicional ao procedimento. Em 30 dias, restitui ao doador sua massa hepática original e faz com que o segmento transplantado cresça até atingir o volume do fígado normal para o tamanho do receptor. Atualmente, essa técnica empregada na maioria dos centros transplantadores pediátricos reduziu a mortalidade na lista de espera referidas na literatura de 50% para 5%.
A partir da década de 90, em países onde é proibida a retirada de órgãos de cadáver, algumas equipes iniciaram o emprego dessa técnica também em adultos. O enxerto usado é o lobo direito (50/60% do órgão), cuja retirada do doador implica num risco maior, com mortalidade estimada ao redor de 2%. Entretanto, como o transplante intervivos evita a lista de espera, sua aceitação tem sido muito grande também em países que usam enxerto de cadáver. Já são referidos mais de 4.000 casos operados em 30 centros nos EUA, 15 na Ásia e 5 na Europa.
Em 1999, em face da alta mortalidade na lista de espera, a Unidade de Fígado iniciou o emprego da modalidade intervivos em adultos. Já foram realizados 148 transplantes intervivos, sendo que os últimos 100 no Hospital Israelita Albert Einstein, com o qual a Unidade de Fígado estabeleceu uma parceria para realização de transplantes, inclusive em pacientes SUS. Não houve mortalidade entre os doadores, cujo tempo de internação médio foi de 3,8 dias.
Os resultados nos receptores têm repetido os obtidos pelos outros grupos com grande casuística, ou seja, semelhantes aos com enxerto de cadáver. As dificuldades decorrem do menor volume do enxerto e do menor diâmetro dos vasos e da via biliar a serem anastomosados. A variação anatômica da via biliar faz com que, praticamente, para cada caso seja necessário realizar um tipo diferente de reconstrução. Apesar dessas dificuldades, o transplante de fígado intervivos em adultos representa o maior progresso dos últimos anos no setor, merecendo atenção especial em todos os congressos que discutem o tema.
Em essência, o grande atrativo da modalidade intervivos consiste em evitar a espera na lista de receptores, abrindo perspectivas para pacientes que, de outra forma, evoluiriam para óbito antes de serem transplantados. Todavia, a dependência de uma doação voluntária cria cenários inéditos, do ponto de vista ético, que devem ser amplamente discutidos. É necessário preservar a autonomia do doador, que é submetido à pressões emocionais inevitáveis, uma vez que de sua decisão depende a vida de um ente querido.
De uma maneira geral, deve-se salientar que somente centros com grande experiência em ressecções hepáticas e em transplantes convencionais podem realizar a modalidade intervivos. Apenas nessas circunstâncias é garantida ao doador a retirada do enxerto com um risco eticamente aceitável. Mais especificamente, o procedimento deve ser analisado com vistas aos princípios básicos da ética médica. A modalidade baseada na doação voluntária do lobo direito é útil? Sim, porque representa a única esperança para os candidatos que não podem esperar o tempo previsto para o transplante com órgão de cadáver. É justa? Sim, porque aumenta a chance dos inscritos na lista. - Finalmente, no que diz respeito ao princípio primo non nocere, devemos considerar duas vertentes antagônicas.
Uma, que proíbe ao médico causar dano a qualquer um dos seus pacientes, e outra, que garante a todo ser humano o respeito ao seu direito de autonomia. Esse princípio confere ao doador o direito de correr um risco conhecido para salvar a vida de um paciente a ele emocionalmente relacionado. Esse binômio leva ao conceito do "consentimento legítimo", baseado numa decisão isenta de influências de qualquer tipo, sejam elas emocionais, familiares ou outras. Num contexto no qual a vida de um ente querido depende de uma decisão desse tipo, é inevitável que ocorram influências que podem limitar a liberdade de decisão do doador. Cabe então à equipe responsável obedecer a uma sistemática capaz de garantir ao máximo seu livre arbítrio.
Na Unidade de Fígado, havendo indicação, o receptor e seus familiares são informados da existência da alternativa intervivos e dos seus resultados. - Ocorrendo anuência do receptor e surgindo um doador em potencial, sua avaliação é realizada por outra equipe médica, sempre na ausência do receptor e de seus familiares. Tem início com a descrição minuciosa dos riscos inerentes à retirada do enxerto. A seguir, obedece a um ritual dividido em três etapas, cada uma incluindo exames capazes de esclarecer, progressivamente, se o potencial doador pode efetivamente ser aproveitado.
Após cada uma das etapas, o doador é solicitado a assinar um consentimento formal. Antes de cada assinatura, mesmo se os exames demonstrarem que a cirurgia é possível, o doador é informado de que uma eventual desistência será apresentada ao receptor e seus familiares como decorrente de incompatibilidades anatômicas ou de outro tipo. Se após esses procedimentos, o doador confirmar sua decisão inicial, sua anuência é interpretada como um "consentimento legítimo".
Ao conduzir esse processo, a equipe que indica e realiza o transplante intervivos dá um bom exemplo do que se espera do médico transplantador. Ele representa a interface entre a rápida evolução da medicina atual e o verdadeiro benefício dos pacientes. Para bem exercer essa função, deverá desenvolver e usar cada vez mais discernimento e princípios éticos, que tendem a se adaptar a esse mesmo progresso, até pouco nem imaginado.