Diretrizes para o Tratamento da Hepatite B

• QUANDO TESTAR PARA HEPATITE B:
•    –    ALT elevada;
•    –    Hepatomegalia a esclarecer;
•    –    Icterícia a esclarecer;
•    –    Nascidos ou procedentes de áreas hiperendêmicas;
•    –   Homem que faz sexo com homem;
•    –   História de transfusão de sangue e/ou derivados realizados há muitos anos   ou em hemocentros de baixa confiabilidade técnica;
•    –   Usuários de drogas ilícitas;
•    –   Hemodialisados;
•    –   HIV-infectados;

1.10   -  Gravidez;
1.11 -    Familiares, contatos domiciliares e parceiros sexuais de HBV-infectados;
1.12  -  Acidentes com materiais orgânicos.    
OBS. - Testar AgHBs, Anti-HBc e anti-HBs: (1) soronegativos devem ser vacinados; (2) AgHBs positivos devem ser avaliados para confirmar atividade de doença hepática e necessidade de terapêutica antiviral.

• GLOSSÁRIO DE TERMOS CLÍNICOS:
• - Hepatite B Crônica
• AgHBs (+)  >  6 meses;
• DNA/HBV > 105 cópias/mL;
• ALT elevada intermitente ou persistentemente;
• Biópsia hepática mostrando hepatite crônica  => opcional.

  -  Estado de Portador Inativo do AgHBs

• AgHBs (+)  >  6 meses;
• AgHBe  (-)  e   antiHBe  (+);
• DNA/HBV  <  105 cópias/mL;
• ALT persistentemente normal;
• (Opcional): Biópsia hepática confirmando a ausência de atividade microinflamatória significante (A<2, classificação de METAVIR)
• -  Hepatite Resolvida
• AgHBs (-);
• Anti-HBs;
• Anti-HBc (+) ;
• DNA/HBV sérico indetectável => opcional;
• ALT  normal.
• – HBV Recidivante
• ALT elevando-se novamente;
• AgHBe soroconversão ou retorno da elevação do DNA / HBV sérica.
• – HBV Crônica Mutante Pré-core
• AgHBs (+);
• AgHBe (-);
• Anti-HBe (+);
• ALT elevada;
• DNA/HBV>105
• Casos familiares transmitidos por via não sexual;
• Estudo genômico mostrando a mutação na região pré-core (quando disponível).
• -  MUTANTE YMDD
• ALT elevando-se durante tratamento com LAMIVUDINA;

Retorno da elevação do DNA / HBV (> 105 cópias / mL)

•   Estudo genômico mostrando mutação no locus C do gene P (quando disponível);

• Geralmente reagudização ou piora da doença hepática.

DEFINIÇÃO DE RESPOSTA AO TRATAMENTO ANTIVIRAL:

• -  Bioquímica

         Normalização da ALT 
3.2 -  Virológica 
                     Redução do DNA/HBV a níveis indetectáveis por PCR (Amplicor® - Roche) ou   <100.000 cópias/mL por teste não amplificados. => opcional, ou perda do 
AgHBe quando inicialmente positivo.

• -  Completa

Preenche os critérios bioquímicos, virológicos e perda do AgHBs.
3.4 – Não respondedores a todos os critérios acima

4.  -   CRITÉRIOS DE INCLUSÃO PARA O TRATAMENTO ANTIVIRAL
4.1 - Idade entre 12 e 70 anos para tratamento com LAM e/ou ADFV e entre 12 e  65 anos para o tratamento com INF. Acima de 60 anos deve-se avaliar a existência de co-morbidades antes de indicar a terapia (ver item 6);

• - AgHBs positivo no soro por mais de seis meses;
• - AgHBe positivo com DNA/HBV sérico ≥ 105 cópias/mL por PCR
•  - AgHBe negativo com DNA/HBV sérico ≥ 104

4.5 - ALT maior que duas vezes o limite superior  da normalidade;
4.6 - Biópsia hepática mostrando hepatite crônica, sempre que possível.
4.7 - Anuência do paciente com assinatura do Termo de Consentimento quando houver opção terapêutica para utilização de Interferon.
           
5.  -   CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO PARA O TRATAMENTO ANTIVIRAL COM INTERFERON
5.1 - Contagem de plaquetas séricas < 75.000 / mL 
5.2 - Contagem de neutrófilos séricos < 1.500 / mL.
5.3 - Alfafetoproteínas séricas acima de 100 ng/mL muito elevadas ou em níveis ascensionais e/ou imagens sugestivas de neoplasia.
5.4 – Crises convulsivas de difícil controle.
5.5 -  Consumo regular de drogas ilícitas.
5.6 -  Dependência a bebidas alcoólicas.
5.7 -  Gravidez ou Lactação.
5.8 -  Cardiopatia grave.

6. PRESENÇA DE CO-MORBIDADES: na presença de co-morbidades abaixo relacionadas os pacientes deverão submeter-se à avaliação especializada, à medida que o médico assistente do paciente achar necessário.
6.1  -  Doença cerebrovascular ou seqüelas.
6.2  -  Endocrinopatias de difícil controle.
6.3  -  Doença isquêmica miocárdica.
6.4  -  Doenças degenerativas do SNC e/ou periférico.
6.5  -  Presença de osteoporose avançada.
6.6. -  Tratamento prévio ou atual de neoplasias malignas.
6.7  -  Doença reumática de difícil controle.
6.8  - Depressão grave (ou refratária ao tratamento) e/ou Psicoses.
6.8  - Insuficiência renal. 
6.9  - Tireoidite de Hashimoto. 
6.10 – Crioglobulinemia mista.         

7.   SITUAÇÕES  ESPECIAIS:
7.1  -  Pacientes pediátricos: encaminhar para centro de referência em pediatria.
7.2  -  Co-infecção HIV – HBV. Vide manual específico.
7.3 - Co-infecção HTLV  -  HBV: os casos serão analisados pela Comissão de Hepatites do Instituto de Infectologia Emílio Ribas.
7.4 – Pacientes com cirrose hepática descompensada: AgHBe positivo ou negativo com DNA/HBV ≥ 103 por PCR

• FÁRMACOS E APRESENTAÇÕES:
•  -  INTERFERON ALFA 2 a, na formulação convencional (INF): frasco-ampola de 3.000.000 UI, 4.500.000 UI, 5.000.000 UI e 9.000.000 UI para uso subcutâneo;
• - INTERFERON ALFA 2 b, na formulação convencional (INF): frasco-ampola com 3.000.000 UI, 5.000.000 UI e 10.000.000 UI para uso subcutâneo;
• -  LAMIVUDINA (LAM): comprimidos de 150 mg;
• -  ADEFOVIR (ADV): comprimidos de 10 mg (em vias de comercialização).

9. INDICAÇÕES:

• – Infecção pelo HBV crônica em pacientes AgHBe (+):
• ALT > 2 vezes o limite superior de normalidade:

      Iniciar com INF ou LAM (eficácia semelhante).

• ALT ≤  2 vezes o limite superior de normalidade. Considerar biópsia hepática se ALT estiver flutuando ou pouco elevada, e indicar tratamento se houver atividade necroinflamatória moderada ou severa. Iniciar com INF ou LAM.

9.2 - HBV crônica em pacientes AgHBe (-): considerar para tratamento pacientes com      
        DNA/HBV > 105 cópias / mL, ALT > 2 vezes o limite superior de normalidade ou  
           atividade necroinflamatória moderada ou severa à biópsia. Iniciar com  INF ou LAM.
9.3 - Não respondedores ao INF: considerar tratamento com LAM.
9.4 - Pacientes que desenvolveram escape infeccioso com uso de LAM (desenvolvimento de mutantes YMDD): introduzir ADV especialmente se: piora da doença hepática; se tinham cirrose descompensada previamente; HBV recorrente pós transplante; ou se for requerida terapia imunossupressiva.
9.5 - Pacientes com cirrose hepática compensada (Child A) iniciar  tratamento com INF  ou  LAM.   
9.6 - Pacientes com cirrose descompensada (Child B / C): considerar transplante      
hepático e iniciar tratamento com LAM ou ADV. Não indicar INF.             

9.7 - Pacientes co-infectados HBV – HCV: casos serão analisados pela Comissão de 
Hepatites do Instituto de Infectologia Emílio Ribas.

10.  Dose  e Duração  do tratamento com Interferon alfa (INF)

10.1 - A dosagem recomendada de INF é de 4.500.000 A 6.000.000 UI diários, por via subcutânea, pelo período de 16 semanas consecutivas. Como alternativa terapêutica pode-se sugerir 9.000.000 UI a 10.000.000 UI, por via subcutânea, três vezes por semana por 24 a 48 semanas.

11. Dose e Duração do Tratamento com Lamivudina (LAM)
11.1 - A LAM é recomendada na dosagem de 100-150 mg em uma única dose diária por pelo menos um ano. 
11.2  - O tempo de utilização de LAM não está definido devendo ser mantido por tempo ainda não bem definido enquanto não houver soroconversão do AgHBe. 
11.3 - O tratamento deve ser mantido mesmo quando ocorrer uma infecção recorrente  devida ao desenvolvimento de resistência à LAM, recomenda-se ADV.  
11.4 - Quando houver soroconversão,  confirmada em um segundo exame com intervalo mínimo de 30 dias e com negativação da replicação viral por PCR, o tratamento deve ser mantido  por mais 6 meses para reduzir recidivas. 
11.5 - Pacientes com replicação viral que se encontram em lista de transplante,  deverá ser mantido o uso da LAM até a realização do procedimento, ou substituir por ADV.

12. DOSE E DURAÇÃO DO TRATMENTO DE  ADEFOVIR (ADV)

12.1 – A dosagem de ADV é de 10 mg diários, por via oral, por pelo menos um ano. Não há estudos sobre risco-benefício de uso por mais tempo. Entretanto, em pacientes AgHBe (-) recomenda-se ADV por mais tempo para alcançar resposta sustentada, ainda que o risco-benefício não é bem conhecido.

• Monitorização e Acompanhamento.

13.1– exames pré –tratamento:

* Repetir no 12o. mês
* Ou quando ALT voltar a se elevar. E pesquisa trimestral em pacientes portadores do HBV mutante.

Obs. Solicitar AgHBe / anti-HBe   ao final do tratamento quando em uso de INF, e depois trimestralmente durante um ano após o final do tratamento. Quando em uso de LAM solicitar trimestralmente. Ao final do tratamento, repetir AgHBe /anti-HBe a cada três meses por período superior a um ano. AgHBs deve ser solicitado ao final de cada tratamento.