Tratamento

Guidelines Atuais

AASLD American Association for the study of Diseases

EASL The Home of Hepatology

DST- AIDS Hepatites Virais - Ministério da Saúde

Repouso durante a fase aguda (sintomas mais fortes) da doença, evitar álcool e substâncias tóxicas que possam agredir o fígado, interferon-alfa (medicamento via subcutânea). 
Obs: a cada 10 pessoas infectadas pelo VHB, uma desenvolve uma infecção crônica permanente; destes portadores crônicos, uma pequena parte pode desenvolver graves lesões hepáticas.

 Formas agudas: somente tratamento sintomático
 Tratamento específico somente nas formas crônicas

Deve-se tratar quando
 AgHbe negativo maior que 10.000 cópias
 AgHbe positivo maior que 100.000 cópias

Mutantes VHB
 AgHbs negativo:B oculto
 YMDD- resistência a lamivudine
 Pré- core: AgHBe negativo com carga viral elevada
 Atividade histológica elevada
 Carga viral BDNA elevada
 Alto risco de contágio- proteção parcial com vacinação.
 Hepatocarcinoma pode ocorrer
 cccDNA é o principal fator de manutenção da infecção.

Fatores preditivos de progressão da doença para cirrose
Idosos
Álcool associado
Diabetes
Fibrose evolutiva
BDNA elevada

Eliminação da replicação viral
AgHbe negativo, DNA negativo ou carga viral menos que 30.000 cópias.

Erradicação viral
AGHbs positivo com AntiHBs negativo para AGHbs negativo alcançando AntiHBs positivo.
Melhora bioquímica: normalização persistente da ALT

Fatores preditivos positivos para melhora rápida
Mulher
Ocidentais
Ausência de diabetes,cirrose, co-infecção, 
ausência de casos familiares.

Quando tratar hepatite b crônica?
ALT maior que 2 x valor normal
AGHBe positivo ou mutantes
AGHBe negativo com carga viral(HBV-DNA) elevada
HBV-DNA maior que 10º6 copias/ml
Atividade histológica maior ou igual F2.

EASL consenses conference-J.Hepatology-2003;38.533-40

Maior risco de Hepatocarcinoma
Quando a carga viral é superior a 10¬¨6 copias/mL
(Yang et al( gastroenterology-130:678-686;2006)

Drogas Atuais Utilizadas Para Tratamento
(AASLD Guidelines;hepatology,2006)

 Interferons alfa combinados com Peguilados
 Lamivudina
 Adefovir
 Entecavir
 Outros nucleosídeos análogos:
Tenofovir, telbivudine,etc.

Observações
 Lamivudine após 4 a 6 anos de uso pode induzir resist~encia acima de 60% com mutação YMDD.
 O uso de lamivudine -100 mg/dia por tempo inderteminado pode causar “Flare” (explosão da doença) caso suspensão brusca.

 O adefovir neutraliza os mutantes YMDD, tem maior toxidade do rim, negativa cerca de 70% da carga viral.

 O uso de adefovir associado ao lamivudine é interessante porém ainda não consensual.

 Entecavir em ação rápida, não tem resistência cruzada ao lamivudine, é o mais potente antiviral, não há relatos de resistência precoce.

 Dose: 1 mg/dia, bem tolerado clinicamente.Deve ser usado em dose dobrada na mutação YMDD, melhora 70% a lesão histológica, níveis de ALT e carga viral-BDNA, reduz parcialmente o cccDNA.

Critérios para uso de lamivudina 
 idade superior a 2 anos 
 HBsAg positivo acima de 6 meses 
 HBeAg positivo ou HBeAg negativo com carga viral do HBV superior a 30.000 cópias/ml 
 ALT > 2x LSN em pelo menos duas dosagens com intervalos superiores a um mês nos últimos 6 meses
 biópsia hepática com atividade necroinflamatória moderada a intensa e/ou fibrose moderada a intensa (> A2 e/ou > F2 pelas classificações Metavir / SBH).

Lok ASF. Practice Guidelines: Chronic hepatitis B. Hepatology 2001;34:1225-1241
* para adultos com função renal normal e sem HIV
** duração ótima do tratamento = indeterminado
*** se HBV DNA for negativo e cirrose compensada, observar; se descompensada, considerar   a indicação de transplante hepático 

Seguimento Da Doença na fase aguda
Na fase aguda, recomenda-se, além da avaliação clínica, a coleta de exames para avaliar lesão hepatocítica (transaminases) e função hepatocítica (eletroforese de proteínas, tempo/atividade de protrombina e dosagem de fator V) a cada 15 a 30 dias. Quando houver evidências laboratoriais de que a lesão hepatocítica está diminuindo, os exames de função tornam-se dispensáveis, devendo ser solicitados apenas se houver suspeita clínica de insuficiência hepática. A soroconversão rápida (em menos de 3 meses) de HBeAg para anti-HBe indica que provavelmente haverá resolução espontânea da hepatite. Mas recomenda-se o acompanhamento até a soroconversão HBsAg para anti-HBs, que pode demorar 6 meses.

Hepatite crônica HBeAg positivo
Se carga viral baixa (PCR < 100.000 cópias / ml):
 monitoramento a cada 6-12 meses. 
Se carga viral alta (PCR > 100.000 cópias / ml):
 ALT normal: considerar biópsia e tratar se doença ativa 
 ALT elevado( superior a 2 x valor da normalidade): iniciar tratamento 

Hepatite crônica anti-HBe positivo
O aparecimento do anti-HBe pode não ser um bom sinal. Ele pode ocorrer em fases mais avançadas da doença, pode significar a presença de vírus mutante (que é mais agressivo e responde pior ao tratamento) ou uma doença com fase de melhora e piora (reativações ou "flares"), que só serão detectadas com um acompanhamento rigoroso.

Se carga viral baixa (PCR < 10.000 cópias / ml):
 monitoramento a cada 6-12 meses. 
Se carga viral alta (PCR > 10.000 cópias / ml):
 ALT normal: biópsia e tratar se doença ativa (mínimo de 12 meses) 
 ALT elevado: iniciar tratamento (mínimo de 12 meses) 

Se não for indicado nenhum tratamento
Recomenda-se a realização semestral dos seguintes exames:
 transaminases (AST e ALT) 
 hemograma 
 marcadores virais (HBeAg e anti-HBe) 
 quantificação do DNA-HBV (PCR) 
 alfa-fetoproteína 
 exame de imagem (ultrassom)

Pacientes em imunossupressão 
Em pacientes com hepatite B crônica sem atividade ( e mesmo naqueles com cicatriz sorológica), condições que deprimem de modo significativo o sistema imunológico, como quimioterapia e uso de imunossupressores para doenças autoimunes e transplante de órgãos, podem levar a reativação da hepatite, que pode ser intensa e grave. 
Recomenda-se que todo paciente anti-HBc e/ou HBsAg positivo que seja submetido a este tipo de tratamento seja tratado profilaticamente (iniciando 1 semana antes e mantendo até 1 ano após o tratamento) com medicação específica, sendo que a primeira escolha é a lamivudina (100 mg/d em adultos e 3 mg/kg/dia em crianças).

Cirrose Pelo Virus B

Pré-Transplante:
Uma vez aceito para a lista de espera, iniciar Lamivudina, 150 mg/dia (preferentemente com uma antecedência mínima de 4 semanas do transplante).

Colher o DNA-VHB após 1 mês do início da Lamivudina e repeti-lo a cada 3 a 6 meses.

Peri e Pós-Transplante imediato:

 Durante a fase anepática: HBIg, 10.000 unid. EV
 Durante os primeiros 3 dias de pós-operatório: HBIg 5.000 unid. EV diárias.
 Durante a internação hospitalar, colher AgHBs e título de anti-HBs, 
 Administrar 5.000 unid. de HBIg EV, sempre que o título de anti-HBs estiver menor que 100 UI/ml

Seguimento ambulatorial:

 Colher o título de anti-HBs a cada consulta ambulatorial pós-operatória.
 Administrar HBIg, 5.000 unid. EV, sempre que o título de anti-HBs < 100 UI/ml
 Manter a Lamivudina indefinidamente.

Ajuste de dose de Lamivudina, em pacientes com insuficiência renal:

Lamivudina em pacientes sob diálise

Diálise intermitente (4h/dia, 2 a 3 vezes/semana): 10 mg/dia,após cada diálise.Diálise continua: 20mg / dia.

Enxertos anti-HBc total positivo:
todos os receptores transplantados com órgãos de doadores anti-HBc positivo devem receber Lamivudina, na dose de 100 a 150 mg / dia, por tempo indeterminado.

Melhor end -point?

Ideal: negativação do AGHBs e o aparecimento do Anti HBs.
Importância do genótipo
Importância do mutante pré-core.

Melhor algoritmo no tratamento