Abstinência e dependência quimica

Tratamento
Uma concepção errada que prevalece tanto na profissão médica como no público leigo é que o tratamento da dependência química invariavelmente fracassa. Nada mais longe da verdade. Na maioria das drogas, o tratamento da abstinência é eficaz e segura, embora a melhora seja variável (McLellan e cols. 1992). A atenuação das síndromes de abstinência associadas à nicotina com, por exemplo, adesivo de nicotina contribui para atingir a abstinência. O tratamento da abstinência alcoólica é fundamental, já que a abstinência grave do etanol constitui um estado muito tóxico que pode resultar em eventos neurotóxicos cerebrais e, inclusive, morte se não for tratado. A terapia de manutenção da abstinência de longo prazo também é eficaz quando administrada em centros de excelência. Comparações da eficácia de tratamentos da dependência química com a de tratamentos para outras doenças crônicas, como diabetes, hipertensão e asma, apresentam taxas de sucesso terapêutico essencialmente similares, dentro do intervalo de 30%-60% de resultados bons (citado por C. O'Brien na Reunião de Abertura da Wellcome Trust, em Londres, 1994, ver também McLellan e cols. 1992). De fato, as principais razões para o fracasso terapêutico são as mesmas em todas essas condições: a não adesão ao tratamento.
Esses dados provam que o niilismo terapêutico constitui uma atitude inadequada que deve ser combatida e modificada para tornar mais acessíveis ao público geral os sucessos dos melhores programas de tratamento. A melhora do resultado terapêutico requer não apenas o desenvolvimento de fármacos mais eficazes, mas também a aplicação muito mais ampla de programas de tratamento integrados e baseados em conhecimentos aprofundados. Os viciados não formam uma população homogênea, e cada indivíduo tem uma série de problemas diferentes. É necessário definir as necessidades terapêuticas dos grupos particulares de pacientes-alvo. Idealmente, cada paciente deveria participar de um programa de tratamento flexível e personalizado. Por exemplo, a terapia de reposição de nicotina é mais benéfica em pacientes com dependência mais grave, e a naltrexona funciona melhor em viciados em opiáceos que apresentam bom funcionamento social. Até agora, tem-se dado pouca ênfase ao desenvolvimento de farmacoterapias para subtipos de pacientes, o que pode constituir uma abordagem mais prática e realista. A exceção mais notável é o estudo de grande porte MATCH nos EUA, que atualmente avalia intervenções em alcoólatras desenhadas de acordo com determinadas variáveis biopsicológicas. Os achados desse estudo devem ser relatados logo.
Ampla variedade de terapias é utilizada na dependência química, o que torna difícil à avaliação completa de sua eficácia. Apesar das afirmações de alguns terapeutas, parece improvável que as comparações de terapias farmacológicas com os tratamentos cognitivos ou comportamentais sejam particularmente frutíferas; já é ponto pacífico que o melhor tratamento é uma combinação de terapias medicamentosas e psicossociais, aplicadas as duas em doses otimizadas (McLellan e cols. 1993). A abordagem terapêutica deve ser sistemática e seguir a política de passar para alternativas diante da ausência de resposta ao tratamento inicial. Além disso, talvez seja necessário à aplicação de várias estratégias no mesmo paciente durante os vários estágios de tratamento. O desenho apropriado e a aplicação desse tratamento requerem habilidades especializadas, o que tem implicações profundas na formação de médicos, psicólogos e assistentes sociais. Para o fornecimento desse tipo de tratamento, requerem-se clínicas com instalações para a administração de tratamentos medicamentosos integrados e, idealmente, com recursos para pesquisas próprias.
A adesão ao tratamento não é apenas um problema importante, mas também um fator de prognóstico relevante. Os auto-relatos do uso de drogas ilícitas não são confiáveis (ver Seção 2.2), portanto, são necessárias medições independentes para avaliar o progresso do tratamento (ver Seção 5.5). É preciso que sejam mais bem estudados os fatores de motivação e os estágios de modificação da motivação. Técnicas como entrevistas de motivação, que incentivam e inflamam a vontade incipiente dos pacientes de controlar a sua dependência química, precisa ser pesquisadas em maior profundidade.
Visto que a ocorrência de transtornos psiquiátricos como co-morbidade do abuso de drogas é comum (ver Seção 4.2), é fundamental que o distúrbio psiquiátrico concomitante seja tratado para melhorar o prognóstico da dependência química. Por exemplo, as pessoas com histórico de depressão e abuso de nicotina respondem bem ao tratamento com antidepressivos tricíclicos no contexto de um programa comportamental abrangente para parar de fumar, que inclua a reposição de nicotina. Uma minoria significativa de homens jovens alcoólatras e viciados em drogas sofrem de fobia social e resulta-lhes mais fácil controlar seu consumo de drogas se a sua ansiedade for apropriadamente tratada. Nesse caso a detecção e intervenção precoces são importantes para prevenir as conseqüências secundárias do consumo de drogas e álcool e dos efeitos negativos dessas conseqüências sobre o resultado terapêutico.

Artigo publicado em NeuroPsicoNews - Junho 98