Insuficiência Hepática Aguda Grave (IHAG)
ou Hepatite Fulminante

Definição

É a alteração aguda e grave da função hepatocelular secundária à Toxicidade hepatocitária ou colestase.

Insuficiência hepática fulminante refere-se a insuficiência hepática aguda complicada por encefalopatia. Tem um início rápido e segue um curso curto e severo.

O termo hepatite fulminante foi introduzido por Trey e Davidson em 1970, ao descrever “a condição potencialmente reversível, em conseqüência de dano hepático severo, com um início do quadro de encefalopatia dentro de 8 semanas após o aparecimento dos primeiros sintomas e na ausência de doença hepática pré - existente”.

Mais tarde sugeriu-se que o termo fulminante deveria ser confinado aos pacientes que desenvolvem a icterícia seguida de encefalopatia dentro de duas semanas.

A recuperação espontânea da função hepática é de 70% na encefalopatia hepática graus I e II, e menor que 20% nos graus III e IV. A mortalidade se aproxima de 80% sem o transplante hepático.

Ocorre mais comumente nas crianças com determinadas doenças e defeitos metabólicos que danificam e destroem o tecido do fígado. As crianças que fazem uso de drogas imunossupressoras ou têm uma doença que comprometa o sistema imune possuem risco mais elevado para hepatite fulminante, como por exemplo: decorrente de complicações do vírus do herpes.

Causas Tóxicas

Causas Não-Tóxicas

Acetaminofem (paracetamol) Etanol Amanita phalloides Metotrexate Ferro Fósforo Arsênico Tetracloreto de Carbono (e outros hidrocarbonetos clorados) Cobre Hepatotoxinas intrínsicas Hepatotoxinas idiosincrásicas Alopurinol Amiodarona Clorpromazina Clorpropamida Dissulfiram Estolato de eritromicina Ouro Haloalcanos: halotano, isofluorano e enflurano Isoniazida Cetoconazol Metildopa Inibidores da monoamino oxidase Nitrofurantoína Drogas antiinflamatórias não-esteróides Fenitoína Propiltiuracil Rifampicina Sulfonamidas Tetraciclina Ácido valpróico

Hepatite viral aguda Fígado gorduroso agudo da gravidez Hepatite crônica auto-imune Síndrome de Budd-Chiari e doença veno-oclusiva Hipertermia Hipoxia Infiltração maligna Síndrome de Reye Sepsis Doença de Wilson

Diagnóstico e Avaliação Inicial

1-Os pacientes com IHAG (insuficiência hepática aguda grave) devem ser admitidos e monitorados preferivelmente em uma unidade de terapia intensiva.
2-O contato com um centro transplantador deve ser feito imediatamente logo no inicio do processo.
3- O diagnóstico etiológico deve ser procurado imediatamente para guiar decisões adicionas.
4- Análise laboratorial inicial:
Tempo do Protombina, relação normalizada internacional (INR)
Dosagem de sódio, potássio, cloretos, bicarbonato, cálcio, magnésio, fósforo, Amilase e lipase, aminotransferases (AST e ALT), fosfatase alcalina, gama (GGT), bilirrubina total, albumina ,creatinina, gasometria arterial., lactato arterial, hemograma completo, fibrinogênio,
5-Pesquisas no sangue de drogas: Nível de Acetaminofeno,
6-Sorologias virais de hepatites:
Vírus da hepatite A (HAV) IgM,
Vírus da hepatite B: AGHBs, Anti-HBC Total IGM,
Vírus da Hepatite C - fase aguda - rara
Vírus da hepatite E
7-Teste da gravidez
8-Dosagem de Amônia (arterial se possível)
9-Auto-anticorpos: antimúsculo liso, anti-mitocondria, FAN.
10-Sorologia para HIV,
11-Dosagem de cerulosplamina – nos casos possíveis de doença de Wilson (menores que 40 anos sem uma outra explicação para a insuficiência hepática);
12- Tomografia de crânio e EEG (eletroencefalograma).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

* Insuficiência hepática crônica
* Hemólise
* Encefalopatia devido a outras causas

Manifestações Clínicas

Os sintomas da hepatite fulminante incluem: ascite, inchaços, um tom amarelado à pele, chamada ictericia; tendência a sangramentos fáceis; febre; dor abdominal; urina escura; nauseas; perda do apetite; fadiga e fraqueza.
Enquanto o quadro progride, ocorre confusão mental e da-se inicio o quadro de encefalopatia hepática, que pode evoluir para o coma, e também insuficiência de outros órgãos com rim, pulmões, cérebro, etc.

Sintomas:
Anorexia, Náusea, Vômitos e desconforto no quadrante abdominal superior direito podem aparecer após um período variável de latência.
Icterícia e aumento de bilirrubinas podem ocorrer refletindo a
Progressão da lesão hepática.
Hipoglicemia, Acidose láctica, Coagulopatia e insuficiência renal são manifestações características dos casos graves.

Hemorragia gastrointestinal pode ocorrer devido a diminuição da síntese de fatores de coagulação dependentes de vitamina K.

Acidose láctica pode ocorrer como resultado da deficiência da captação e metabolismo do lactato ou pelo aumento da produção do lactato secundário à hipoxia dos tecidos.

Casos graves evoluem para insuficiência hepática fulminante, que é caracterizada pelo desenvolvimento de encefalopatia.

As manifestações clínicas de encefalopatia incluem depressão de sistema nervoso central e função neuromuscular anormal (aumento do tônus muscular movimentos mioclonicos e tremores).

As complicações da insuficiência hepática fulminante incluem edema cerebral, aumento da pressão intracraniana e hipotensão intratável.

Alterações laboratoriais e hemodinâmicas:

1. Cardiovascular: O hiperdinamismo circulatório é a alteração cardiovascular característica da insuficiência hepática aguda. Este perfil hemodinâmico é diretamente proporcional ao grau de disfunção hepática.

2. Pulmonar: A hipoxemia (PaO2 <70 mm Hg em ar ambiente) é um sinal freqüente.O controle dos níveis de CO2 e a proteção de vias aéreas constituem as principais indicações de intubação traqueal nestes pacientes.

3. Coagulação: O fígado é o maior sítio de síntese de pró-coagulantes e anticoagulantes, quando todas estas funções não são harmônicas ocorre distúrbio severo de coagulação. A coagulopatia na doença hepática avançada é decorrente da diminuição da síntese e função dos fatores da coagulação associada à diminuição do número de plaquetas e da agregação plaquetária.

4. Renal: A primeira manifestação do comprometimento renal é a diminuição do fluxo sangüíneo renal. Ocorre uma combinação de insuficiência renal (IRA) hepatorrenal e necrose tubular aguda (NTA), e até 75% destes pacientes necessitam de terapia dialítica. A hemofiltração contínua é preferível à intermitente devido ao seu menor comprometimento sobre a hemodinâmica sistêmica e a pressão intracraniana (PIC).

A síndrome hepatorrenal (SHR) é um quadro de IRA funcional caracterizada por intensa vasoconstrição renal sem lesão morfológica significativa, particularmente freqüente na doença hepática crônica, mas também ocorre na aguda. A SHR é um quadro grave, potencialmente reversível com o transplante de fígado, e exige a manutenção da volemia para prevenir lesão pré-renal nestes rins já comprometidos.

5. Sistema nervoso central: A encefalopatia hepática é uma síndrome neuropsiquiátrica característica na hepatite fulminante. A progressão da encefalopatia na insuficiência hepática aguda implica agravamento do prognóstico e suas manifestações clínicas são, de um modo geral, potencialmente revertidas com restabelecimento da função hepática ou com o transplante do fígado.

6. O edema cerebral é o centro do processo responsável pela encefalopatia hepática. Na insuficiência hepática, a amônia deixa de ser convertida em uréia pelo fígado com resultante hiperamonemia e baixa uréia sérica.

Classificação da Encefalopatia Hepática

Graus	Clínica	Edema cerebral
I	Alteração comportamental ou desorientação	+
II	Comportamento inapropriado e sonolência	++
III	Torporoso, porém despertável	+++ IOT
IV	Coma	++++ PIC

7. A repercussão clínica depende da velocidade do aumento da amonemia e da capacidade adaptativa do SNC, com manifestações clínicas diretamente proporcionais à intensidade do edema cerebral, que vão de confusão mental a decorticação, descerebração e anisocoria. Assim, deve-se evitar manobras ou fármacos que aumentem a pressão intracraniana em todos os pacientes com encefalopatia, independente do grau.

8. Nos pacientes com hipertensão intracraniana refratária maior que 50 mm Hg associada à pressão de perfusão cerebral menor que 40 mm Hg por mais de 2 horas, o transplante hepático pode não ser mais uma opção terapêutica.

Critérios Para Indicação de Transplante Hepático:

Diferentes escores de gravidade para avaliar o dano da função hepática são utilizados para preconizar ou não o transplante. Estes incluem critérios do Hospital King”s College,a mensuração do MELD (modelo de doença hepática terminal), o APACHE II e os critérios de Clichy.

A-CRITÉRIOS DO KING’S COLLEGE HOSPITAL

Paracetamol	Outras causas
pH menor que 7.3* ou todos os critérios abaixo	INR maior 6,5 ou 3 dos 5 criterios abaixo:
INR maior 6,5 Creatininamaior 3.4 mg/dL   Encefalopatia graus III/IV	1-idade menor 10 ou maior 40 2-causa:hepatite não A, não B, Halotano, reação idiossincrásica a drogas 3- Icterícia maior 7 dias antes da encefalopatia 4-INR maior 3,5 5- Bilirrubinas maior 17,5 mg/dL.
* independente do grau de encefalopatia

 

B - Critério de Clichy

- Se existe encefalopatia, independente do grau. - Ou se Fator V: Inferior a 30% em maiores de 30 anos Inferior a 20% em menores de 30 anos

 

EVOLUÇÃO CLÍNICA E MONITORIZAÇÃO

Nos pacientes que não desenvolvem encefalopatia, geralmente ocorre a recuperação completa.

As transaminases, bilirrubinas, função renal e balanço hídrico devem ser monitorizados cuidadosamente até a melhora clínica.

As Taxas de mortalidade são elevadas, portanto os cuidados intensivos devem ser precoces.

O transplante do fígado é recomendado para as situações em que a recuperação espontânea parece improvável.

FATORES PROGNÓSTICOS DE RECUPERAÇÃO ESPONTÂNEA DA FUNÇÃO HEPÁTICA:

Idade,
Etiologia
Grau da encefalopatia,
Tempo do protombina,
Bilirrubinas

Tratamento

O tratamento envolve a admissão ao hospital; a admissão da unidade de Terapia intensiva.

Todos os agentes que podem contribuir para hepatotoxicidade devem ser descontinuados imediatamente.

O tratamento é primariamente de suporte. Pacientes que desenvolvem insuficiência hepática fulminante requerem tratamento de suporte intensivo e das complicações agudas, incluindo a encefalopatia, coagulopatia, distúrbios eletrolíticos e ácido-básicos, insuficiência renal, sepsis e edema cerebral.

A administração de n-acetil cisteína endovenosa está indicada na insuficiência hepática aguda causada pela intoxicação por acetaminofeno.

O tratamento de suporte: nutrição adequada, otimização dos balanços hídricos do paciente, ventilação mecânica e monitorização da pressão intracraniana (nos casos de encefalopatia severa), remover a causa subjacente (tal como as intoxicações por drogas exógenas: envenenamento pelo paracetamol.

A diálise pode ser necessária nos casos de falência renal ou intoxicações por drogas.

As taxas de mortalidade são altas, geralmente em torno de 80%, sem o transplante.

Atualmente a combinação da sustentabilidade na unidade de terapia intensiva multidisciplinar associado ao transplante hepático vem melhorando cada vez mais a sobrevida pós-operatória (acima de 65%).

Tratamento de suporte:

1- MARS: Fígado artificial-máquina que limpa as toxinas acumuladas no sangue pela falência do fígado

O novo "fígado artificial" é denominado sistema de recirculação absorvente molecular, ou MARS. Com esse sistema, as substâncias tóxicas do sangue se ligam à albumina, passam pela solução de diálise e são removidas do corpo.

A adição de albumina a uma solução de diálise pode ajudar pacientes a acordar mais rapidamente do coma provocado por falha hepática aguda e crônica. O novo fígado artificial que utiliza a albumina - proteína naturalmente produzida pelo corpo como componente principal do sangue humano - para remover as toxinas do sangue de pacientes com falha hepática aguda ou em estado de coma.
Como funciona:

1 - Um cateter colocado na jugular leva o sangue até a máquina de diálise hepática
2 - Um cilindro com uma membrana interna separa as toxinas e as arrasta para o interior do sistema. Livre delas, o sangue retorna ao paciente.
3 - As toxinas são carregadas por uma solução de albumina humana que circula num circuito fechado
4 - As impurezas solúveis em água ficam presas a um filtro de hemodiálise
5 - as toxinas insolúveis passam por mais duas colunas filtrantes e são capturadas
6 - Após essa regeneração, a albumina encontra-se limpa novamente e recomeça o processo.

BIBLIOGRAFIA E GUIDELINES

MARS: NOVA FRONTEIRA EM INSUFICIÊNCIA
HEPÁTICA GRAVE NO BRASIL
FERRAZ,L.R.;SANTOS B.C.;SANTOS O.F .;OLIVEIRA M;IISUKA,IJ;MASSAROLLO,
P .C.B.;CENDOROGLO M.;ALMEIDA,M.D.DE;LALÉE,M.;MIES,A.O.N.G.F.;
BAIA,C.E.S.;MIES,S.
UNIDADE DE FÍGADO /UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA /CENTRO DE DIÁLISE – HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN..
Introdução: A hepatite fulminante se caracteriza pelo rápido desenvolvimento de insuficiência hepática grave,com alta mortalidade (80%a 90%),sendo o transplante de fígado a única intervenção que pode mudar este cenário.Sistemas artificiais e bioartificiais de suporte hepático já foram desenvolvidos com objetivo substituir temporariamente as funções hepáticas, permitindo a resolução espontanea ou ponte para o transplante.
Objetivo: Descrever a utilização pela primeira vez no Brasil após a aprovação pela ANVISA do MARS (Molecular Adsorbent Recirculating System), um sistema artificial de suporte hepático.Método:Foram coletados de forma prospectiva os dados relacionados a uma paciente com hepatite fulminante que foi submetida a terapia com MARS como ponte para o transplante.
Resultado: Em novembro de 2004 uma paciente de 36 anos,sexo feminino,foi admitida em nosso serviço com diagnóstico de insuficiência hepática aguda grave relacionada a hepatite auto-imune.Já na admissão apresentava critérios para realização de transplante hepático (King ’s College):encefaloptia grau III,Bilirrubina total 22mg/dl,INR 8,0.A paciente foi priorizada para transplante e submetida a toda rotina empregada nesta condição:intubação eletiva,monitorização hemodinâmica invasiva e de pressão intracraniana,antibióticoterapia preemptiva,manejo da coagulação e corticoterapia.
Foram realizadas cinco sessões de terapia com MARS com média de 8 horas por sessão, que resultaram em queda significativa dos níveis de bilirrubina, reversão do padrão hemodinâmico hiperdinâmico/vasoplégico,preservação da função renal e diminuição da pressão intracraniana. Não verificamos qualquer intercorrência ou efeito colateral relacionado ao procedimento.A paciente foi submetida ao transplante com sucesso, estando até o momento com função hepática normal e sem seqüelas neurológicas.
Conclusão: O MARS é um sistema de suporte artificial hepático seguro e já disponível em nosso meio, com grande potencial de utilização em pacientes com insuficiência hepática grave.Mas ainda é necessário estabelecer em que condições e em quais pacientes esta nova terapia pode ser útil e custo – eficaz.

HEPATITE FULMINANTE:É POSSÍVEL VENCER ESTE DESAFIO!
FERRAZ,L.R.;ALMEIDA,M.D.DE;DELLA GUARDIA,B.;MASSAROLLO,P .C.B.;
LALLÉE,M.;MIES,A.O.N.G.F.;PEREIRA,O.I.;BAIA,C.E.S.;QUINTELA,E.;
ZAN,A.S.C;&MIES,S.
UNIDADE DE FÍGADO – HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN –
SÃO PAULO, BRASIL.
Introdução: A “hepatite fulminante”, também chamada “atrofia amarela aguda ”, se caracteriza pelo rápido desenvolvimento de insuficiência hepática aguda grave (IHAG),com alta mortalidade (80%a 90%),sendo o transplante de fígado a única intervenção que pode mudar este cenário.As suas causas são múltiplas, desde drogas e medicamentos até virais.
Objetivo: Descrever a casuística de pacientes com “hepatite fulminante” tratados pela Unidade de Fígado entre janeiro de 2002 e março de 2005.
Método: Foram coletados de forma prospectiva os dados relacionados a todos os pacientes admitidos com o diagnóstico de “hepatite fulminante” no período acima.
Resultado: No período compreendido entre 1 ºde janeiro de 2002 e 10 de março de 2005, foram realizados 300 transplantes de fígado, dos quais 11 (de 14 pacientes com IHAG) em pacientes portadores de hepatite fulminante diagnosticada segundo os critérios de Clichy ou do King ’s College Hospital (O ’Grady).Destes, 78%eram do sexo feminino, com idade média de 35 anos (19 a 67). A principal etiologia foi hepatite medicamentosa (43%).Três pacientes (21,5%) evoluíram com resolução espontânea, enquanto que os demais foram submetidos ao transplante.
Todos foram transplantados utilizando o método de “piggyback”. A sobrevida operatória (30 dias) foi de 100%,sendo a sobrevida geral média com seguimento de um ano de 92,8%. Um paciente foi submetido a retransplante por disfunção do enxerto, e faleceu no pós-operatório por hemorragia.Nenhum apresentou seqüelas neurológicas irreversíveis.Traduzindo a gravidade e a alta complexidade destes doentes, verificam-se taxas de complicações e morbidade elevadas: 50%dos pacientes apresentaram insuficiência renal aguda, 36%necessidade de suporte dialítico, 65%infecção comprovada por isolamento em cultura.O tempo médio de UTI foi de 12 dias (3 a 30) e a internação hospitalar foi de 25 dias (3 a 40).Conclusão: Com o conhecimento atual, é possível atingir excelentes taxas de sobrevida em pacientes com “hepatite fulminante”, doença que, não há muito tempo, era considerada irremediavelmente fatal.Para alcançar o melhor resultado é necessário o encaminhamento precoce para uma equipe experiente e especializada, capaz de conduzir o paciente até o transplante por meio de intervenções complexas como monitorização hemodinâmica invasiva e de pressão intracraniana, terapêutica antimicrobiana preemptiva, manejo da coagulopatia e nas características peculiares da imunossupressão pós-transplante.

VINTE ANOS DE TRANSPLANTE DE FÍGADO NO BRASIL.
MIES,S.;ALMEIDA,M.D.DE;BAIA,C.E.S.;DELLA GUARDIA,B.;FERRAZ,L.
R.;LALLÉE,M.P .;MASSAROLLO,P .C.B.;MIES,A.O.N.G.F.;PEREIRA,O.I.;
QUINTELA,E.;ZAN,A.S.C.&RAIA,S.
UNIDADE DE FÍGADO – 1985 A 2001 – HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA
FMUSP;2002 A 2005 – HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN – SÃO
PAULO – BRASIL..
Introdução: As primeiras tentativas de transplante hepático no Brasil foram realizadas entre 1968 e 1972.Nenhuma teve sucesso. O primeiro transplante bem sucedido do País,e também da América Latina,foi realizado pela equipe da Unidade de Fígado no dia 1 ºde setembro de 1985.A partir dessa data, verifica-se um aumento progressivo do número de transplantes ano a ano.A equipe descreveu também, em 1989, o primeiro transplante intervivos de fígado da literatura.
Objetivo: Descrever de forma sucinta a evolução do transplante hepático no País.
Método: Foram levantadas informações de revistas médicas brasileiras, de registros da ABTO, da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SES) e do Serviço Nacional de Transplante do Ministério da Saúde (SNT).
Resultado: A segunda equipe a realizar transplante de fígado foi a do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da FMUSP em 1989. Foi somente a partir de 1991 que outras equipes começaram a realizar o procedimento em São Paulo e em outros estados do País. Neste ano,foi criada a primeira Central de Transplantes,em São Paulo,o que produziu um aumento considerável do número de doadores cadavéricos.Existem hoje 64 equipes autorizadas a realizar o procedimento, 50%delas no Estado de São Paulo (32, sendo 28 na Capital). Apenas as regiões Norte e Centro-Oeste não apresentam equipes registradas. O número de transplante vem aumentando ano a ano, sendo que em 2004 foram realizados 901 transplantes, dos quais 49,2% em São Paulo, sendo 16,5%em crianças abaixo de 14 anos. Cerca de 5.000 transplantes já foram realizados no País.A sobrevida dos casos operados de setembro de 1985 até julho de 2001 no País (1.380 pacientes) é de 65%no primeiro ano, 58%no terceiro e cerca de 50%no quinto ano.Em São Paulo, a sobrevida dos casos operados de julho de 1997 a dezembro de 2004 (1.742 transplantes)é de 65%no primeiro ano, de 59%no terceiro ano e de 56%no quinto ano.O transplante intervivos de fígado vem aumentando sua participação ano a ano, especialmente depois do ano 2000, quando representou 9,3%dos transplantes hepáticos.Em 2004 foram realizados 934 transplantes, dos quais 19,1%com doador vivo.
Conclusão: O transplante de fígado já faz parte da rotina de muitos centros no Brasil, adquirindo uma maioridade incontestável, e ocupa a sétima posição em número de procedimentos realizados no mundo, atrás apenas dos Estados Unidos da América, Espanha, Reino Unido, França, Alemanha e Itália.

GUIDELINE-INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA GRAVE.pdf