Morte encefálica - CRM

ANEXO
IDENTIFICAÇÃO DO HOSPITAL
TERMO DE DECLARAÇÃO DE MORTE ENCEFÁLICA
(Res. CFM nº1.480 de 08/08/97)

NOME: __________________________________________________________
PAI:_____________________________________________________________
MÃE:____________________________________________________________
IDADE:____ANOS____MESES_____DIAS DATA DE NASCIMENTO___/___/___
SEXO: M F RAÇA: A B N Registro Hospitalar:_______

A. CAUSA DO COMA:
A.1 - Causa do Coma:
A.2. Causas do coma que devem ser excluídas durante o exame
a) Hipotermia ( )SIM ( ) NÃO
b) Uso de drogas depressoras do sistema nervoso central ( )SIM ( ) NÃO
Se a resposta for sim a qualquer um dos itens, interrompe-se o protocolo

B. EXAME NEUROLÓGICO - Atenção: verificar o intervalo mínimo exigível entre as avaliações clínicas, constantes da tabela abaixo:
IDADE INTERVALO
7 dias a 2 meses incompletos 48 horas
2 meses a 1 ano incompleto 24 horas
1 ano a 2 anos incompletos 12 horas
Acima de 2 anos 06 horas
(Ao efetuar o exame, assinalar uma das duas opções SIM/NÃO. obrigatoriamente, para todos os itens abaixo)

Elementos do exame neurológico	Resultados
	1º exame		2º exame
Coma apreceptivo	( ) SIM	( ) NÃO	( ) SIM	( ) NÃO
Pupilas fixas e arreativas	( ) SIM	( ) NÃO	( ) SIM	( ) NÃO
Ausência de reflexo córneo-palpebral	( ) SIM	( ) NÃO	( ) SIM	( ) NÃO
Ausência de reflexos oculocefálicos	( ) SIM	( ) NÃO	( ) SIM	( ) NÃO
Ausência de respostas às provas calóricas	( ) SIM	( ) NÃO	( ) SIM	( ) NÃO
Ausência de reflexo de tosse	( ) SIM	( ) NÃO	( ) SIM	( ) NÃO
Apnéia	( ) SIM	( ) NÃO	( ) SIM	( ) NÃO

C. ASSINATURAS DOS EXAMES CLÍNICOS - (Os exames devem ser realizados por profissionais diferentes, que não poderão ser integrantes da equipe de remoção e transplante.

1 - PRIMEIRO EXAME	2 - SEGUNDO EXAME
DATA:___/___/___HORA:___:___	DATA:___/___/___HORA:_____:_____
NOME DO MÉDICO:___________	NOME DO MÉDICO:_______________
CRM:_______FONE:___________	CRM:________________FONE:______
END.:_______________________	END.:___________________________
ASSINATURA:________________	ASSINATURA:____________________

D. EXAME COMPLEMENTAR - Indicar o exame realizado e anexar laudo com identificação do médico responsável.

1.Angiografia Cerebral

2.Cintilografia
Radioisotópica

3. Doppler
Transcraniano

4.Monitorização da pressão intracraniana

5. Tomografia computadorizada com xenônio

6. Tomografia por emissão de foton único

7. EEG

8. Tomografia por emissão de positróns

9. Extração Cerebral de oxigênio

10. outros (citar)