Tireóide

A regulação da função tireoidiana começa no hipotálamo, com a secreção do hormônio liberador de tireotrofina (TRH), que por sua vez estimula a síntese e a liberação do hormônio estimulador da tireóide (TSH).
A secreção de TSH é regulada não apenas pelo TRH, mas também pelos níveis de T4 e T3 livres circulantes. Inúmeras drogas, bem como alguns hormônios, podem interferir na função tireoidiana.

Hipertireoidismo 
O hipertireoidismo é decorrente do excesso de hormônios tireoidianos circulantes. Laboratorialmente, caracteriza-se por TSH suprimido e T3 e/ou T4 elevados. Uma vez que os hormônios tireoidianos circulam no sangue ligados às proteínas, e que apenas a fração livre do hormônio é metabolicamente ativa, nos casos que cursam com a diminuição da TBG (thyroid binding globulin), podemos encontrar apenas as frações livres de T3 e T4 elevadas, enquanto os níveis séricos do T3 e T4 totais podem estar em níveis normais ou até baixos.

A causa mais comum é a doença de Basedow Graves, ou bócio difuso tóxico (85% dos casos). É uma doença auto-imune causada por auto-anticorpos circulantes dirigidos contra receptores na superfície da célula tireoidiana: anticorpos estimuladores da tireóide (TSAB). Podem ocorrer anticorpos que não estimulam a função tireoidiana, mas tão-somente se ligam ao receptor de TSH. A diversidade de ação desses anticorpos gera variações na expressão clínica da doença, bem como uma variedade de denominações e testes para detectá-los. O denominado anticorpo anti-receptor de TSH (TRAB) identifica a presença de anticorpos que se ligam ao receptor de TSH, independentemente de sua ação ser estimulatória ou não.

Outras etiologias do hipertireoidismo são bócio nodular tóxico, tumores secretores de HCG, tumores hipofisários, carcinomas tireoidianos, ingestão excessiva de iodo, hipertireoidismo factício por uso de T3 e/ou T4 e tireoidite.
Os sintomas clínicos de tireotoxicose estão relacionados a efeitos catabólicos e hipermetabólicos causados pelo aumento da atividade em vários tecidos e maior sensibilidade às catecolaminas:
perda de peso e de massa muscular, dispnéia, fadiga, nervosismo, irritabilidade, insônia, tremor, intolerância ao calor, sudorese excessiva, taquicardia, palpitações, pele quente e úmida.

A maioria dos pacientes tem manifestações de oftalmopatia não-infiltrativa, com olhar brilhante e lid lag. A oftalmopatia infiltrativa manifesta-se com protrusão do globo ocular (exoftalmopatia). Pode ocorrer ainda edema pré-tibial.

A tempestade tireoidiana é uma emergência caracterizada pela intensificação dos sinais e sintomas de tireotoxicose acrescida à febre. Em idosos, é freqüente a ocorrência de insuficiência cardíaca congestiva, e a febre pode não estar presente. A progressão para coma, choque e morte pode ocorrer em qualquer paciente com tireotoxicose não-controlada submetido a estresse ou infecção, como por exemplo pneumonia.

Hipotireoidismo
O hipotireoidismo surge quando os níveis de hormônios tireoidianos são insuficientes para preencher as necessidades metabólicas das células. Laboratorialmente, caracteriza-se pela elevação dos níveis séricos do TSH e pela diminuição dos níveis de T3 e T4. 

O hipotireoidismo pode ser congênito ou adquirido. O hipotireoidismo primário consiste na deficiência tireoidiana propriamente dita, e é responsável pela maioria dos casos de hipotireoidismo congênito, que ocorre em aproximadamente 1 por 4.000 nascimentos.

O hipotireoidismo secundário é conseqüente à falência hipofisária na secreção de TSH e, geralmente, se deve a tumor hipofisário. Já o hipotireoidismo terciário resulta da falência hipotalâmica na secreção de TRH, geralmente causada por tumor, insuficiência vascular, infecção, processo infiltrativo ou trauma.

O hipotireoidismo adquirido é a secreção inadequada dos hormônios tireoidianos devido a dano à glândula tireóide, como os causados por tireoidite crônica, cirurgia, tratamento com iodo radioativo para hipertireoidismo ou câncer, atrofia idiopática e câncer metastático. 

A tireoidite crônica, chamada tireoidite de Hashimoto, é a causa mais freqüente de hipotireoidismo primário adquirido. É uma doença auto-imune resultante da infiltração da glândula tireóide por linfócitos, células plasmáticas e tecido conjuntivo. Pode ser geneticamente determinada e leva à produção de linfócitos sensibilizados e anticorpos contra a glândula tIreoidiana, podendo, eventualmente, causar a destruição do tecido tireoidiano. Acima de 50 anos de idade, o número de novos casos diagnosticados tem aumentado exponencialmente. A manifestação clínica pode variar, e o paciente pode ser hipotireoidiano, eutireoidiano ou hipertireoidiano.

Clinicamente, o hipotireoidismo congênito ou cretinismo está associado a pescoço curto e largo, língua aumentada e protrusa, pernas curtas, abdômen distendido, voz ou choro rouco, pele seca, letargia e retardo mental. Esses sintomas se manifestam caso o tratamento do recém-nato não seja iniciado precocemente.
A deficiência adquirida dos hormônios tireoidianos torna mais lentos os processos metabólicos, acarretando fadiga, lentidão mental, alterações de personalidade, déficit de memória, intolerância ao frio, dispnéia de esforço, rouquidão, constipação e parestesias. 

O hipotireoidismo grave é denominado mixedema e carateriza-se pela infiltração da pele por mucopolissacarídeos, com a face edemaciada, especialmente em torno dos olhos. A língua apresenta-se aumentada, e o espessamento das cordas vocais leva à rouquidão. Ocorrem bradicardia e ganho de peso, a contratilidade miocárdica é reduzida, e a freqüência cardíaca torna-se mais lenta. A anemia pode estar presente e ser conseqüência de hipometabolismo, de redução das necessidades de oxigênio e de diminuição da eritropoietina.

O coma mixedematoso é a apresentação mais severa do hipotireoidismo: coma, hipotermia, hipoglicemia, hipotensão, hiponatremia e falência respiratória com alta taxa de mortalidade.

Tireoidites
As tireoidites podem ser classificadas como aguda, subaguda, crônica e fibrótica (ou tireoidite de Riedel). As manifestações clínicas variam de acordo com o tipo de tireoidite.

A tireoidite aguda é rara, e caracteriza-se por abscesso e supuração da glândula tireóide. O início é abrupto, com febre, calafrios e mal-estar. Geralmente, é provocada por uma infecção bacteriana, particularmente por estafilococos, estreptococos ou pneumococos, por disseminação de focos sépticos ou secundária a lesão do pescoço. 

A tireoidite subaguda, conhecida como tireoidite de Quervain, é possivelmente causada por um vírus, podendo ser acompanhada de infecção do trato respiratório superior, dor na região da tireóide e febre.

A tireoidite crônica, também conhecida como linfocítica, ou doença de Hashimoto, é uma moléstia auto-imune com intenso infiltrado inflamatório crônico da glândula tireoidiana. A presença de auto-anticorpos acarreta eventualmente a destruição do tecido tireoidiano. As manifestações da tireoidite de Hashimoto são extremamente variáveis, podendo ser do tipo hipo, hiper- ou eutireoidismo. O sinal principal é a presença de um bócio indolor. Em estágios finais, quando a fibrose é importante, o paciente pode não ter bócio.
A tireoidite de Riedel é de etiologia desconhecida e caracteriza-se por fibrose extensa.

Neoplasias Tireoidianas
Podem ocorrer isoladamente ou associadas a bócios nodulares benignos. Alguns adenomas são normofuncionantes, e outros são hiperfuncionantes. Os adenomas foliculares são tumores encapsulados, benignos, e os mais comumente encontrados.

O carcinoma tireoidiano é mais freqüente em pacientes submetidos a irradiação do pescoço na infância. Os tumores malignos são classificados como papilífero, folicular, indiferenciado, medular e epidermóide. O carcinoma papilífero é o mais freqüente. 

O carcinoma medular é responsável por 5% dos cânceres e é derivado das células parafoliculares da tireóide. Pode ocorrer esporadicamente ou ter um padrão familiar, associado a outras neoplasias endócrinas.

Hormônio Estimulante da Tireóide (TSH)
É muito útil no diagnóstico do hipotireoidismo primário, sendo o primeiro a se alterar. Na fase inicial da doença, apenas o TSH se encontra elevado, enquanto os níveis séricos do T3 e T4 permanecem normais. Com a introdução de ensaios ultra-sensíveis, a dosagem de TSH tornou-se valiosa para a detecção do hipertireoidismo, substituindo em muitos casos a prova do TRH.

Tiroxina (T4)
Anticoncepcionais, gravidez e beta-bloqueadores elevam os níveis de T4, sem que isso necessariamente signifique doença tireoidiana. Outros fatores que podem interferir são uso de hormônios tireoidianos, alteração congênita dos níveis de TBG, uso de salicilatos, diazepam e corticóides, desnutrição, patologias hepá-ticas ou renais, outras drogas e a presença de anticorpos anti-T4.

É útil no diagnóstico do hiper- e do hipotireoidismo. Nos casos de hipotireoidismo primário, é a segunda alteração laboratorial a surgir. Após a elevação do TSH, ocorre a diminuição do T4, podendo o T3 ainda permanecer em níveis normais. Apenas nos estados mais avançados da doença ocorrerá diminuição do T3.

Tiroxina Livre (T4L)
A fração livre reflete o efeito metabólico do hormônio, sendo indicada para avaliação do hiper- e do hipotireoidismo, minimizando a influência das proteínas séricas. Torna-se, assim, mais valiosa do que a dosagem do T4 total, especialmente em grávidas ou em mulheres em uso de anticoncepcionais. É apontado como interferente o uso de hormônio exógeno, de drogas antitireoidianas e de beta-bloqueadores.

Triiodotironina (T3)
Útil no diagnóstico de hipertireoidismo. No hipotireoidismo, é a última a se alterar, podendo ainda permanecer normal mesmo com TSH elevado e T4 diminuído. Pode estar diminuída nas doenças graves em geral, no uso de beta-bloqueadores ou corticóides.

Triiodotironina Livre (T3L)
A grande indicação do T3L é o diagnóstico e o acompanhamento do paciente hipertireoidiano.

Globulina Ligadora da Tiroxina (TBG)
É a principal proteína carreadora dos hormônios tireoidianos. Seu aumento ou diminuição acarreta resposta paralela no T4 e T3 totais.
São consideradas as causas mais comuns de aumento da TBG: gravidez, uso de estrógenos, hepatite aguda, salicilatos, diazepam, fenilbutazona e fatores congênitos.
Síndrome nefrótica, andrógenos, corticóides, cirrose hepática, desnutrição e fatores congênitos são considerados as causas mais comuns de diminuição de TBG .

Tireoglobulina (TG)
Varia com o estado funcional da glândula e encontra-se elevada no hipertireoidismo, em tireoidites e em carcinomas da tireóide. Seu principal valor é no seguimento de carcinomas operados (especialmente papilífero, folicular e misto papilífero-folicular). 

Para isso, é fundamental a dosagem pré-operatória da tireoglobulina e do seu anticorpo, permitindo um acompanhamento da queda dos níveis de TG no pós-operatório. Se no pré-operatório os níveis de TG forem muito baixos, ou o anticorpo for positivo, o teste não terá importância no acompanhamento do caso específico.

Calcitonina
Sua dosagem é útil para o diagnóstico dos casos de carcinoma medular da tireóide, dos quais cerca de 10% é familiar e normalmente integra os componentes da neoplasia endócrina múltipla tipo II. 
Aproximadamente 30% dos carcinomas medulares da tireóide apresentam níveis basais normais. Por isso, é necessário o teste de estímulo com pentagastrina para o diagnóstico. A calcitonina pode estar elevada nos carcinomas pulmonar, de pâncreas e de mama, na insuficiência renal, anemia perniciosa, cirrose, síndrome de Zollinger-Ellison, gravidez a termo e recém-natos.

Anticorpos antitireoidianos
A pesquisa de anticorpos antireoidianos é também de grande importância nas doenças auto-imunes da tireóide. Os mais pesquisados são os anticorpos antitireoglobulina (anti-TIREO), antitireoperoxidase (anti-TPO) e anti-receptor do TSH (Trab). 

Consultar Anticorpos Antireóidianos.

Interferências Medicamentosas