Força muscular e mortalidade na lista de espera de transplante de fígado

Carvalho EMI; Isern MRMII; Lima PAIII; Machado CSIV; Biagini API; Massarollo PCBV 
ICentro Universitário do Triângulo (Unitri) – Uberlândia (MG), Brasil 
IICentro Universitário São Camilo – São Paulo (SP), Brasil 
IIIUniversidade UniSantana – São Paulo (SP), Brasil 
IVPrograma de Pós-graduação, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP) – São Paulo (SP), Brasil 
VDepartamento de Cirurgia, Faculdade de Medicina, USP 
Correspondência para

RESUMO 
OBJETIVO: Avaliar a força de músculos respiratórios e de mão em pacientes na lista de espera para o transplante de fígado e associá-los a mortalidade. 
MATERIAIS E MÉTODOS: Foram estudados retrospectivamente 132 pacientes submetidos à avaliação fisioterapêutica de rotina e que esperavam o transplante de fígado. A força dos músculos ventilatórios foi avaliada por meio das pressões inspiratória e expiratória máximas e a força do membro superior por meio de dinamometria. Os pacientes foram divididos em dois grupos: grupo A, com 51 pacientes (14 mulheres, 50,1±12,3 anos) que morreram enquanto estavam na lista de espera e grupo B, com 81 pacientes (31 mulheres, 45,0±3,8 anos) que sobreviveram até o transplante de fígado. Foi utilizado o teste de t de Student com nível de significância de 5%. 
RESULTADOS: Os valores médios da pressão inspiratória máxima (PImax) dos grupos A e B foram 65,7±28,0 e 77,5±33,8mmHg (p=0,04), respectivamente, e as pressões expiratórias máximas foram 72,9±32,9 e 84,4±33,1mmHg (p=0,07), respectivamente. Os valores médios da força da mão esquerda dos grupos A e B foram 18,5±8,1 e 21,5±10,5kgf (p=0,08), respectivamente, e da força da mão direita foram 20,2±9,7 e 23,5±12,5kgf (p=0,10), respectivamente. 
CONCLUSÕES: A PImax é menor nos pacientes que morreram enquanto aguardavam o transplante. No mesmo grupo, foi observado que a pressão expiratória máxima e a força da mão direita e esquerda foram menores, apesar de não apresentarem diferenças estatisticamente significante. 
Palavras-chave: transplante de fígado; músculos respiratórios; mortalidade; força da mão; fisioterapia.

Introdução 
A história natural dos pacientes com cirrose hepática é freqüentemente complicada pelo acúmulo de líquidos extravasculares, por hemorragia digestiva, alterações na função renal, infecções, distúrbios da coagulação e um largo espectro de alterações neuropsiquiátricas. Aproximadamente 50 a 60% dos pacientes com cirrose hepática desenvolvem ascite, por dificuldade de manipulação renal do sódio e da água, gerando um prognóstico reservado aos pacientes e levando a uma sobrevida de 50% em dois anos1. A desnutrição protéico-calórica tem sido descrita como uma condição presente em todos os pacientes com cirrose hepática. Isto ocorre porque o fígado desempenha uma função essencial no metabolismo; outra alteração importante é a perda da massa muscular e óssea. Todos esses fatores podem influenciar negativamente na morbidade e na mortalidade1-4. 
Os pacientes com cirrose hepática de diferentes etiologias apresentam-se desnutridos e susceptíveis a infecções, o que, por conseqüência, debilita a sua função muscular e respiratória. Eles podem ainda apresentar ascite e derrame pleural, decorrentes de baixos níveis de albumina e da ingesta pobre em proteínas. Devido à restrição alimentar e à ineficiência do metabolismo hepático, a massa muscular pode estar comprometida1. A força dos músculos respiratórios é diminuída, mas não interfere no processo de desmame da ventilação mecânica, apesar das interferências do ato cirúrgico, dor e incisão cirúrgica5. 
A pressão intra-abdominal elevada afeta a função de órgãos e tecidos adjacentes, o que faz com que a pressão intratorácica aumente e comprima os pulmões, prejudicando a relação ventilação/perfusão6. Alguns autores observaram que a ascite volumosa e tensa altera a mecânica respiratória e diminui a complacência da caixa torácica1. A principal alteração se apresenta nos volumes pulmonares e na capacidade residual funcional, que melhoram após paracentese, mas sem melhora significativa na oxigenação7. 
O transplante de fígado representa um grande avanço terapêutico às doenças hepáticas crônicas. Anteriormente, apenas era possível tratar as complicações. Atingida uma determinada fase, a doença evoluía para o óbito. 
Pela primeira vez, a possibilidade da substituição do fígado insuficiente permitiu alterar a história natural dessas doenças, oferecendo, efetivamente, uma perspectiva de sobrevida longa e de boa qualidade. No entanto, o transplante de fígado tem determinado dificuldades gerenciais. 
Os bons resultados estimulam tanto médicos quanto pacientes. Como conseqüência, o número de candidatos aumenta mais rapidamente do que o de transplantes realizados, limitados pela oferta insuficiente de enxertos. Essa desproporção entre candidatos e demanda de enxertos acarreta uma grande mortalidade na lista de espera para o transplante8. 
Os doentes com doença hepática eram classificados pelo escore de Child-Turcotte-Pugh (CTP), que utilizava cinco critérios – sendo dois clínicos e três laboratoriais. Recentemente, outra classificação está sendo utilizada no Brasil com a mesma finalidade. A gravidade dos receptores é avaliada numericamente por um índice denominado Model for End-stage Liver Disease (MELD), que mensura o risco de mortalidade das doenças hepáticas graves de diferentes etiologias e serve para graduar a severidade da doença9. 
Seria importante que o transplante fosse realizado precocemente – antes das manifestações da doença, o que dificulta o prognóstico. Existem muitos estudos abrangendo prognóstico, estado nutricional, terapêuticas nutricionais pré-transplante e sobrevida, mas que, devido à escassez de órgãos, proporcionam infinitas discussões. Outro autor relata que não existe nenhum modelo para estimar o risco de mortalidade no transplante e nenhum padrão para avaliar o desempenho em diferentes centros10. 
Existem várias formas para avaliar o status nutricional, por meio da ingestão protéico-calórica, avaliação da composição corporal, força muscular, tanto de músculos respiratórios, quanto de musculatura de membros superiores e inferiores, como também por meio de volumes e capacidades pulmonares2-6. Com o agravamento da doença, grande parte dos pacientes cirróticos apresenta diminuição do trofismo e força muscular, por isso é necessária uma avaliação global. 
O objetivo deste trabalho foi avaliar a força de músculos ventilatórios e de mão em pacientes na lista de espera para o transplante de fígado e associá-los à mortalidade.

Materiais e métodos 
O protocolo de avaliação dos pacientes foi aprovado pela Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa do Hospital das Clínicas da FMUSP - (nº. 094/04). Foram submetidos à mesma avaliação rotineira fisioterapêutica 204 pacientes que estavam na lista de transplante de fígado. Eles encontravam-se estáveis, realizando todas as avaliações pré-operatórias. Setenta e dois foram excluídos por não terem informações completas no prontuário. Os pacientes foram divididos em dois grupos: grupo A, composto por 51 pacientes (37 homens e 14 mulheres), com média de idade de 50,1±12,3 anos, que morreram quando estavam na lista de espera; e grupo B, composto por 81 pacientes (50 homens e 31 mulheres) com média de idade de 45,0±3,8 anos, que sobreviveram até o transplante do fígado. 
Os exames laboratoriais (bilirrubina, uréia, creatinina e albumina) também foram coletados no momento da avaliação, assim como o peso e altura para cálculo do índice de massa corpórea (IMC). As forças dos músculos respiratórios foram avaliadas por meio de um manovacuômetro (modelo MV150, Imebraz®, Brasil), utilizando-se a técnica de Black e Hyatt11. A pressão inspiratória máxima (PImax) foi medida partindo do volume residual (VR) e a pressão expiratória máxima (PEmax), partindo da capacidade pulmonar total (CPT). Foram realizadas três medidas, sendo utilizada a de maior valor. 
A força dos músculos da mão foi mensurada com um dinamômetro (Filizola®, Brasil). Os indivíduos permaneceram sentados, ajustado a respectiva altura. Os pés estavam apoiados no chão, com flexão de joelho e quadril a 90º. O ombro permaneceu aduzido, o cotovelo foi posicionado em flexão de 90º com o antebraço, em posição neutra – não foi questionado sobre o membro dominante. Para controle da fadiga muscular, foi respeitado um intervalo de um minuto entre as medidas12,13. A força dos músculos foi comparada por meio do teste t de Student, com nível de significância de 5%. Utilizou-se porcentagem do valor real e previsto da força dos músculos respiratórios e força de mão, expressos em porcentagem, com efeito comparativo14.

Resultados 
Os pacientes foram divididos em dois grupos: grupo A, dos que morreram quando estavam na lista de espera, e grupo B, dos que sobreviveram até o transplante do fígado. A idade dos grupos A e B foi 50,1±12,3 e 45,0±3,8 anos, respectivamente. Os valores médios do IMC dos grupos A e B foram 22 e 24kg/m2, respectivamente. Outros dados, como a bilirrubina, a uréia, a creatinina e a albumina, que demonstram gravidade dos grupos, não apresentam diferença estatística e podem ser comparáveis. Os dados são demonstrados na Tabela 1.

As pressões respiratórias máximas (PImax e PEmax) dos grupos A e B são apresentadas na Tabela 2. Utilizaram-se, como valores previstos, as equações de regressão para cálculo das pressões respiratórias máximas em função da idade, de acordo com o sexo.

A força da mão esquerda dos grupos A e B foram 18,5±8,1 e 21,5±10,5kg (p=0,08), respectivamente. A força da mão direita dos grupos A e B foram 20,2±9,7 e 23,5±12,5kg (p=0,10), respectivamente. A força da mão esquerda para os grupos A e B foi menor 41,8% e 42,9% em relação aos valores preditos, e a mão direita foi menor 43,4 e 44,5% do predito, respectivamente, de acordo com o sexo e idade, e estão demonstradas na Tabela 2.

Discussão 
Devido à escassez de órgãos de doadores com morte encefálica, os cirurgiões e os profissionais que trabalham com alocação de órgãos se preocupam constantemente com o número de pacientes na lista de espera, o estado geral do receptor, os resultados do transplante e, principalmente, a determinação de quem seria o melhor receptor. 
O transplante de fígado é uma terapia eficaz e extensamente aceita para crianças com doença de fígado. As inovações, como enxertos reduzidos, aumentaram a fonte fornecedora de órgãos, tanto para crianças como adultos, reduzindo significativamente a mortalidade pré-transplante. A sobrevivência depois do transplante melhorou e as taxas de sobrevivência de 70 a 90% são rotineiras. Após o transplante, as crianças têm uma restauração nutritiva rápida, a força muscular aumenta e é demonstrada pelo desenvolvimento motor e melhora do estado geral15. 
Os exames laboratorias, como uréia, creatinina, bilirrubina e albumina, foram coletados nos prontuários, o que impossibilitou classificá-los por algum escore de gravidade, pois não tinham dosagem do tempo de atividade protrombina (INR) e nem descrição de encefalopatia, hemorragia digestiva alta e os parâmetros necessários para classificá-los em CTP. Em ambos os grupos, havia pacientes que apresentavam ascite, mas ela não foi quantificada por nenhum método de imagem, sendo impossível realizar correlação neste trabalho. 
A idade dos pacientes que morreram na lista de transplante era maior, o que é um fator agravador, embora a diferença seja pequena e não significante. Apesar da gravidade da doença, consumo de massa muscular e restrição protéica na dieta, estes pacientes apresentaram IMC normal. 
O transplante de fígado está indicado quando a expectativa de sobrevida é menor ou igual a 90%. É bem consolidado que os pacientes que apresentam um escore de CTP>7 evoluem com sangramento varicoso de difícil controle, perda de massa muscular acentuada, prurido refratário, encefalopatia hepática, fadiga intensa, colangite aguda recorrente ou peritonite bacteriana espontânea, além de preencherem os critérios internacionais de indicação para o transplante. Recentemente, outra classificação vem sendo utilizada, na qual a gravidade dos receptores é avaliada numericamente por um índice denominado MELD, o qual mensura o risco de mortalidade das doenças hepáticas graves de diferentes etiologias e serve para graduar a severidade da doença. Seu cálculo baseia-se numa fórmula matemática, na qual são inseridos valores de bilirrubina sérica, INR e creatinina sérica. O índice de pontuação varia de 1 a 40, sendo que valores mais altos correspondem à maior gravidade9. Agora, esse índice está sendo utilizado no Brasil e a lista de espera para o transplante deixou de ser cronológica para ser de acordo com a gravidade dos pacientes. 
No estudo correlacionando o índice MELD no pré-operatório com o resultado do transplante, concluiu-se que o subgrupo com MELD mais baixo apresentou mortalidade de 15% nos primeiros seis meses e o com MELD mais alto foi de 26%. Demonstrou-se que a mortalidade dobra a cada aumento de 15 pontos na escala MELD. Por meio da equação obtida, estima-se que, nos pacientes com MELD igual ou superior a 40, a mortalidade após o transplante ultrapasse 50%9. 
Geralmente, estes pacientes apresentam-se muito debilitados, devido à doença de base, mas existem outros fatores complicadores, como o estado nutricional e a dieta pobre em proteínas. Essa associação de fatores proporciona alterações metabólicas e produz conseqüências como o comprometimento de toda musculatura – principalmente a torácica e diafragmática. Acrescenta-se a isso a mobilidade da caixa torácica, que muitas vezes estará prejudicada pela ascite, proporcionando um aumento da pressão intra-abdominal e um maior trabalho respiratório, pelo aumento da pressão positiva no final da expiração16. 
No pré-transplante de fígado, os pacientes apresentam-se atróficos, com fraqueza muscular, o que proporciona o descondicionamento físico, expresso por redução da capacidade aeróbica, da força muscular e da resistência muscular. A redução da capacidade física no paciente pré-transplante de fígado afeta o desempenho para as atividades da vida diária e, conseqüentemente, a qualidade de vida2,5,17. 
A desnutrição em pacientes com doença hepática crônica aguardando o transplante de fígado é freqüente, tendo sido correlacionada às taxas de morbidade e mortalidade associadas ao transplante18. No entanto, a prevalência depende da etiologia da doença e do tipo de avaliação nutricional utilizada4. Embora muitos trabalhos utilizem os parâmetros clássicos de avaliação nutricional, como as medidas antropométricas e a determinação de proteínas plasmáticas, como indicadores de desnutrição em pacientes com doença hepática avançada, nem sempre esses parâmetros poderão ser utilizados de forma isolada2,4,5. 
É reconhecido o fato de que a cirrose hepática pode alterar a maioria destes parâmetros, levando alguns autores a sugerir uma avaliação nutricional mais detalhada para este tipo de paciente4. Neste estudo, apesar dos valores médios normais de IMC, o cálculo não está indicado, pois o método não é capaz de distinguir gordura de água localizada no abdome e as medidas ficam superestimadas. Uma avaliação de fácil aplicabilidade e baixo custo seria a análise das pregas cutâneas para determinar o estado nutricional. 
O tempo de espera do transplante favorece o aparecimento de condições mórbidas, decorrentes do agravamento da doença hepática, da desnutrição, do hipermetabolismo e da inatividade física, as quais irão afetar o prognóstico18. No entanto, poucos estudos têm investigado a capacidade física e o grau de desempenho funcional durante o aguardo do transplante de fígado ou no pós-operatório19,20. 
Enquanto aguardam na lista de espera, os pacientes apresentam vários episódios de infecções secundárias, como peritonite bacteriana, infecção urinária e pneumonia, o que pode configurar estados infecciosos graves de alta mortalidade21. Nestes pacientes, a análise laboratorial demonstrou a gravidade da doença hepática. Esses valores demonstram que os dois grupos apresentam-se graves e, apesar de não demonstrarem diferença estatística, o grupo B apresentou valores médios menores – o que predispõe a uma menor mortalidade. 
A desnutrição protéico-calórica pode ser mensurada pela depleção da massa corporal, em pacientes em estágio terminal da doença. Outro trabalho correlacionou o IMC, medidas antropométricas, dinamometria, exames laboratoriais e a composição do corpo – medida por raio X – e verificou que a dinamometria é um marcador sensível e específico para indicar depleção da massa muscular22. 
A mensuração da força de preensão palmar caracteriza o estado nutricional do paciente. Valores de preensão palmar inferiores a 85% dos valores previstos para normalidade direcionam a possíveis complicações pós-operatórias22. Para outro autor, a força da mão depende do sexo e da idade, mas não deve ser correlacionada com a altura17. Neste trabalho, a força dos músculos da mão em pacientes cirróticos revelou-se muito pequena, quando comparada ao valor previsto pela idade12. A força da mão esquerda foi 41,8 e 42,9% e da mão direita, 43,4 e 44,5% menores do valor previsto nos grupos A e B, respectivamente. 
No trabalho analisando a qualidade de vida, dinamometria dos músculos extensores de joelho, força de mão e o limiar anaeróbico, encontrou-se um status funcional reduzido dependente apenas da classificação CTP, mas não da etiologia23. No entanto, nem todos os autores relatam os mesmos resultados. Para alguns autores, a dinamometria de mão e as medidas antropométricas, são testes rápidos e baratos para detectar a má nutrição, mas não são úteis para a seleção pré-operatória, como preditor de morbidade pós-operatória24. 
A incidência de desnutrição protéico-calórica em pacientes adultos hospitalizados pode alcançar 30 a 50% e influenciar no resultado clínico. Outro trabalho realizou uma avaliação minunciosa, incluindo as medidas antropométricas, força de mão e medidas de PImax e PEmax, na admissão e na alta, e concluiu que a força da mão e o IMC são bons preditores para declínio do status nutricional, mas a força dos músculos respiratórios não pode ser correlacionada25. 
Neste trabalho, as forças dos músculos respiratórios apresentaram-se baixas em relação aos valores previstos, de acordo com peso e idade. As PImax dos grupos A e B foram menores 58,6 e 62,5%, respectivamente. As PEmax dos grupos A e B foram menores 58,7 e 65,9%, respectivamente. Apesar dos valores baixos, já foi demonstrado que não são preditores de insucesso de desmame no pós-operatório de transplante de fígado26. Acredita-se que o paciente com cirrose hepática e ascite tenha uma desvantagem mecânica do músculo diafragma, o que poderá interferir no comprimento-tensão do músculo e, conseqüentemente, na força muscular respiratória, mas ainda existem poucos trabalhos na literatura. 
Foi demonstrado que as variáveis volume corrente, capacidade vital, PImax e PEmax apresentaram alterações no período de dez dias de pós-operatório e apenas a PImax e volume minuto retornaram aos valores iniciais27. No estudo comparativo entre colecistectomia convencional (CC) e colecistectomia por via laparoscópica (CL), foi analisada a PImax nos dois procedimentos e observada uma diminuição significativa da PImax nas primeiras 24 horas na CC, além de tendência do retorno aos valores basais após 72 horas. Na CL, encontrou-se uma queda média de 30% da PImax, porém retornou aos valores basais nas primeiras 24 horas de pós-operatório28. 
A classificação de gravidade tem sido usada para dar prioridade aos pacientes que aguardam o transplante em alguns países. Alguns autores correlacionando pacientes com cirrose hepática e MELD, concluíram que um escore alto do MELD associado à presença de complicações pode ser considerado preditor de mortalidade em seis e 12 meses29. Este trabalho apenas confirma a experiência de muitos cirurgiões, nas quais pacientes mais graves terão mais complicações, tanto no pré, peri e pós-operatório, tempo de internação mais prolongado, maiores gastos com antibióticos e outros medicamentos, além do alto risco operatório. Pensando na escassez de órgãos e no número de pacientes em lista, qual seria o melhor critério para eleger os receptores e não se esquecer dos princípios éticos? 
Para alguns autores, o consumo de massa muscular, associado à inatividade, proporciona a diminuição da força muscular30. Pacientes cirróticos em estágio avançado também apresentam diminuição da massa muscular e inatividade física, tanto pela ascite, que dificultaria o dinamismo, como pela sua inserção na sociedade, pelas recorrentes infecções e hospitalizações. Todos esses fatores associados pioram a qualidade de vida, que só irá melhorar com o transplante de fígado.

Conclusões 
Conclui-se que a PImax foi significantemente baixa nos pacientes que morreram enquanto aguardavam o transplante. No mesmo grupo, foi observado que a PEmax e a força da mão direita foram mais baixas, mas não estatisticamente significantes. A PImax pode ser considerada preditor de mortalidade.

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Correspondência para: 
Eliane Maria de Carvalho 
Centro Universitário do Triângulo 
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e-mail: barbozinha@ig.com.br; barbosinha@unitri.edu.br